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在之前的文章
你买的百万医疗险，扣除了免赔额之后，真的可以%报销吗？
我有提到：药品费关键更在于特药的保障上，几乎所有的百万医疗险都覆盖了特药保障，或者可以附加。但是，我们需要特别留意的是外购药是否能报销，以及长期医疗险的特药保障（或附加险）的续保条件是否跟主险一致。
今天，就这个问题，我们再次展开来谈。
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一、我国现行的医疗保障体系对商业医疗险的影响
在我国目前实行的医疗保障体系下，医保对医疗机构的支付方式是按项目付费，根据整个医疗服务过程中的服务项目、药品、医用耗材的使用情况来结算费用，医保基金和患者按医保分别承担各自需要支付的部分。
并且对每一家医疗机构的医保支付总费用也会有限制，这就是“药占比”和“总额预付制”。
说人话就是，药占比其实就是在一家医疗机构中，所有病人平均每年买药的花费占总花费的比例。药占比=药品收入÷（药品收入+医疗收入+其他收入）。而总额预付制就是医保基金收到多少钱，把这些钱按预定的分配比医院，这个预定的分医院本年度的医保额度，就这些钱，多的就没有了。
因而，各地的医保局对医疗机构关于医保费用的考核内容，主要就是药占比和进行医保控费，医院看病药品的费用占总费用的比重不能过高，医院一年使用的基金总量不能超过多少。
因为有医保总额控费，医院会尽量用便宜的药品来降低药占比。即便目前很多治疗癌症的靶向药已经纳入了医保，但医院普遍缺货买不到，要么就是不会给你开，医院外边药店购买。甚至一些社保内的用药，医院都买不到。
这种情况十分常见，很多在医保目录内的高价药/医院里消失了。即使医生给你开的药方里包含了一些高价药/特效药，但多数情况下都是让你拿着方子到外面的药店去购买，医院里是拿不到药。
百万医医院内产生的治疗费用，而很多天价药，在医院内同样是无法购买的，需要在院外单独购买。
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二、百万医疗险的特药保障1.“合理且必要的”补偿原则
百万医疗主要承担患者应付的大额医疗费用，尤其是自费部分。通常都会覆盖（或者可附加）一些昂贵的治疗癌症的特效药。
但这里会有一定的限制，这个限制会写在合同条款中，就是“合理且必要的”。
那么，什么是“合理且必要的”治疗或者药品费用呢？
是不是在“合理且必要费用”的范围内，主要看这几点：
符合通常惯例，接受的医疗服务符合所在地的平均费用水平
假设某个地区治疗一个阑尾炎手术费用在~左右，但你申请的报销费用在两三万，那么保险公司肯定不会那么傻。
治疗必需项目
假设仅是因为急性胃炎住院，你让医生帮你开了一些降压药，然后拿着发票一起报销，当然不属于治疗必需项目，降压药不赔。
满足安全、足量治疗的原则
该几个疗程就几个疗程，该吃几天药就几天药，不能医生开了一个疗程的药，你却拿着三个疗程的药费去报销，肯定不符合安全、足量治疗原则，不赔。
医生开具的处方药
保险公司只认可医生开具的处方药。并且，百万医疗险也对”医生“做了明确定义：
非试验性的、非研究性的项目
试验性/研究性的项目，很多药物都是免费的，并且没有经验数据，试验性/研究性的药物理赔成本根本无法评估核算，也就没有理赔的依据，因而也是不赔的。
与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致
实际上和符合通常惯例的意思差不多，只是强调了”当地普遍“这个实践标准。
无需把“合理且必要”复杂化，总结一句话就是要遵医嘱。一般情况下，在治疗过程中，只要是医生认可的治疗手段、药品、器械等等，基本上都是符合“合理且必要”这个要求的。我们只需要谨遵医嘱用药，在合理的范围内治疗即可。
“合理且必要”的限制，体现的是医疗险的补偿原则，医疗费用的赔付是以实际所发生的医疗费用为限的。假设可以通过用其他方法来获取额外得利益，显然不符合医疗险的费用补偿原则。
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百万医疗险的外购药保障形态
2.百万医疗险的外购药保障形态
还是先看看社保。
和商业保险一样，社保也是基于保险原理。都是集合保费，再从总费用中支出，这就决定了无法满足所有患者的治疗需要，无法满足人们对医疗的需求的。
假设我们暂时忽略医疗通胀的存在。在新医保改革后，看病实际上来说是便宜了，越来越多的特效药纳入了医保目录，可以报销了，患者的花费更少了。然而凡事都有两面性，国家医保的目的是救助大多数人，普惠大众。可以报销的项目、药品、器械、耗材等等费用增多了，可以报销的患者增多了，但是医保的总费并没有增加多少，分到每一位患者身上并没有得到实际的增加。
因此各地医保局必然会进行”医保总额控费“，考核各医疗机构的”药占比“。超过额度的费用，医院就得自己承担。医院为了不超支，就把这个额度再重新分派，然后划拨给了各个科室，科室又会划拨到医生个人，这就是：合理用药综合指标。
本意是为了防止过度用药，避免了医疗资源的滥用，将医保费用成本控制在一个已知的范围内。但那些贵价药、特效药价格实在太高，很容易就超出个人或科室的额度，医生也就只能尽可能的少开、甚至不开了。
①外购药保障条款
百万医疗险一般会在投保页面、条款里载明外购药是否报销。但都不会直接告诉你外购药是否报销，我们需要对条款（如“药品费”释义）和“免责”来进行综合判断。甚至，还得打电话咨询保险公司才能搞清楚！
比如说，下面这个药品费的定义，是不保外购药的，购买前一定要特别注意！
看一下9.4指定医疗机构的释义：
指定医疗机构，只包含医院，这里玩了一个小花招。
下面这个，则是非常明确地把不保外购药写入了条款：
像这个免责条款，也是直接把外购药的报销给拒之门外了：
而能保外购药的条款，通常是这样的：
注意：绝大多数百万医疗险的外购药保障只限于抗癌特药，极少极少产品的外购药保障包含有非癌特药，但需要保险公司预授权同意；有外购药保障的，一定会有指定的药品清单，并基本会指定药店。
②外购药清单
有外购药保障的百万医疗险，保险公司都有自己的药品清单，包含很多国内批准上市的肿瘤靶向药和免疫治疗药物。这些药物除了医保目录内的，还包括部分医保目录外的特效药。甚至扩展了一些特殊的进口特药，当然，前段时间天价的网红CAR-T疗法药物——奕凯达，也被越来越多优秀的百万医疗险纳入自己的特药/外购药清单了。
比如，eX保长期医疗险扩展了一些海外进口的特殊药品：
eX保长期医疗险特殊药品清单（部分）
医X无忧的特药清单，网红药品奕凯达赫然在列：
医X无忧特药清单
③免赔额
外购药的免赔额，通常为0或者跟住院医疗费用等共享1万免赔额。通常需要用到外购药，病况都已经是比较严重的了，那么住院医疗费用超出1万很正常，共享1万免赔额影响也不大。
④报销比例
外购药的报销比例，有3种情况：
目录内的外购药——经社保报销后，百万医疗险90%或%报销；以有社保身份投保，但未经社保报销，百万医疗险只报销60%。
目录内的外购药——90%或%报销。
有一种情况比较鸡贼——纳入医保的外购药，报销比例就只有60%。这一点绝大多数百万医疗险都是这样的。
比如eX保如果合同约定药品目录内的特定药品已经纳入医保，但是其药品费用没有获得医保补偿，它就只报销60%。
eX保长期医疗险外购药报销条款
好X保如果以有医保身份投保，涉及到目录内的外购药，和eX保一样，也只有60%。
好X保外购药报销条款
医X无忧也逃不开这个“潜规则”：
医X无忧外购药报销条款
这里注意条款的描述，“未从基本医疗保险中获得获得药品费用补偿...”、“未从公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险取得费用补偿...”。“未从......获得/取得”的意思即没有得到医保的报销，就是说，医保目录内的外购药，没有得到医保报销的话，那么这款百万医疗险只报销60%。
那么也就意味着百万医疗险不报销的那40%的外购药费用，需要消费者自己承担了。40%比例好像不高，但是对于那些昂贵的外购药来说，足以击垮很多家庭！
而超X保的外购药报销是包含在基础责任里面的。
超X保外购药报销条款
医生开具外购药处方，是需要经过挂号、诊疗、处方等就诊流程的，那么单据上一般不会只有药品费用一项，按照上面条款描述，只要整个就诊流程中有涉及到医保统筹结算的费用，就不会影响报销比例，那么外购药的报销比例仍然会是%。
医X加又是另外的一种情况，首先看它的条款：
医X加医疗费用报销条款
没有问题，字面意义跟上面超X保的差不多，但是，我们转到它的增值服务中的《恶性肿瘤特药及罕见病药品服务手册》：
查到这个不愿见到的结果：
没错，人家就是把“恶性肿瘤特药”归属于健康管理服务这个增值服务中的。那么“可由被保险人的社保承担部分”便是“社保目录内”的外购药，这部分按照上面所说的60%进行报销。
你看，百万医疗险关于外购药的条款，都是兜来绕去，需要结合保障责任、免责条款、补偿原则/赔付比例等等综合去推断，挺麻烦的。能不能直接一点？直接说明外购药能不能报销？报多少？
还有，尊Xe生还把报销比例写到了《特别约定》里，是不想让人找到吗？
百万医疗险的外购药报销，都会受“赔偿原则与赔付比例”的限制。
医保虽然可以报销医保目录内的药品，但外购药不在缴费清单上，医院开具的缴费清单，医保无法报销。这样的情况之下，外购药无法走社保报销流程，所以报销比例下降为60%。
⑤报销条件
报销需要另外申请，百万医疗险的外购药报销，不像住院医疗费那样，等待治疗结束后统一申请理赔。
百万医疗险通常对外购药报销做了详细的规范和说明，有特别的要求，大致如下：
初次确诊恶性肿瘤要外购靶向药，需单独向保险公司申请；
保险审核通过后，需在指定药房购买药品；
符合指定的肿瘤特药药品清单。
按照这些产品条款，如果未经审核通过，院外购药是不能报销的。
站在保险公司的角度，对肿瘤特药的合理用药进行审核，确实是必要的，毕竟这部分费用可不低。这倒不是什么问题，消费者提前咨询保险公司，按照要求和流程申请就可以了。
⑥续保条件
1年期百万医疗险不保证续保，它的外购药保障也会同样，这里略过。
长期医疗险的外购药保障，需要注意，肿瘤特药（含外购药）是否跟主险捆绑，即是必选责任还是可选责任。当然，肿瘤特药（含外购药）的保障最终还是要看条款、免责、特别约定、续保条件来综合评判。
比如某百万医疗险（20年期），在它的主险是保证20年续保，但在它的附加险特定药品费用医疗保险中，特药保障的续保条款为1年期，不保证续保。
而超X保的肿瘤特药（含外购药）保障是捆绑在主险里（必选责任），续保条件与主险一致，即6年保证续保。
还有一种情况，虽然肿瘤特药保障是可选项，但条款未对此进行特别约定或限制，那么，以主险的续保条件为准，比如医X无忧。
⑦延续用药期限
通常，百万医疗险的外购药报销仅限制于住院期间，也就是说，在医院接受住院治疗期间发生的外购药费用，才可以报销。如果住院结束回家疗养，后续需要用药物控制治疗，或者门诊随诊进行治疗的，这些可能不属于外购药报销范畴。
所以我们要留意外购药的责任延续，抗癌毕竟是一个长期持续的事情。
大多数百万医疗险的外购药责任延续，基本上都是30天内。
极少数可以延续1年甚至3年。
百万医疗险，主要是针对住院情形下的报销。但是，很多得了恶性肿瘤的患者，在住院治疗之外，尤其是出院后，可能需要需要长期门诊随诊进行治疗的。
所以这个时候，我们还得看百万医疗险的特殊门诊责任，对于恶性肿瘤后续治疗在特殊门诊情况下产生的这部分医疗费用是否也能报销。比如下面这个产品，对于恶性肿瘤特殊门诊责任只包含放化疗，而缺失肿瘤靶向疗法，那么由此产生的特药以及外购药，也是不报销的。
而保障全面的百万医疗险，化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法以及肿瘤靶向疗法，这5项是特殊门诊医疗的标配：
因此百万医疗险的外购药责任延续，还需要结合续保条件和特殊门诊医疗责任等等来看。
⑧其他
指定药店清单因各保险公司合作的服务商不同而不同，不过在药品配送方式上基本都会有药店自提和送药上门，因而这个影响倒不大。同样在申请方式（流程）、审核要求、支付方式等等，各家保险公司大体上相差无几，参照服务手册或者约定进行即可。
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三、主流百万医疗险的外购药保障和服务对比
外购药保障好不好，主要看药品种类多不多？报销比例，免赔额如何？续保条件是否稳定？如果能写进条款，有直付、送药上门等增值服务，就更好了。
已经买了百万医疗险的朋友，可以查看自己的保单，确认下它是否能报销外购肿瘤特药，假设不能报销的，可能需要考虑通过一些方式覆盖这个保障。
我们来看一下，目前主流百万医疗险的外购药保障和服务对比情况：
报销比例基本都是%报销（好X保两款为90%），假设你有社保身份但是没经过社保报销，那么报销比例会降为60%。
同时，外购药属于目录内或纳入医保目录，则大多数百万医疗险的报销比例也会降为60%。
其实，站在第三方的角度来看这个问题，我挺理解。
大家都挺难的。消费者当然希望越来越多的贵价药纳入医保目录。然而，这些高价“救命药”，纳入医保目录，医院，患者反而更难买到了。
贵价药纳入医保越多，分摊到各地、各医疗机构、每个科室、每个医生以及每一个患者身上的医疗费用就会摊薄，每个人的医疗费用就会变少。因而就会限制各地的”药占比“，实行”医保控费“。各地医保局同样会对下面的各级医疗机构进行费用控制，本来该属于医保报销的范围（报销比例先不讨论），结果为了”药占比“、”医保控费“的考核，迫使医疗机构减少了社保内贵价药的引入，医生减少了贵价药处方的开具，这么这些风险必然转移到百万医疗险产品上，必然转移到保险公司身上，因此保险公司只能降低医保目录内外购药的报销比例。除此之外，还逐渐收紧了外购药的报销。
四、百万医疗险的外购药保障的不足
实际上，百万医疗险的外购药保障，存在着以下不足。
1.特药纳入医保，仅仅是迈出了一小步
国家在推动进口药价格谈判和国产药加速纳入医保方面尽了很大的努力，同时也在严查药品层层加价的问题。但是，医院，却不是一朝一夕的事。
纳入医保范围内的特药贵价药，由于政策端的压价和医保控费的考核，医疗机构购买不仅无利可图，多数还要赔钱，医院不引进，医生不开方，只能到外面的药店高价资费购买。
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2.最前沿的抗癌药，买不到
消费者想要用上国际前沿的抗癌特药药，大约需要等上10年的时间。即便是在国外已经上市很多年的肿瘤特药，要想进入中国市场进行销售，依然需要重新临床实验，才能符合我国的药品注册管理办法。而临床实验是一个漫长的过程，少少也要三五年时间。等到临床试验符合药品成功上市，依然面临纳入医保目录、医院、医生开具药方过程中的种种限制，消费者才能拿到”救命药“。
百万医疗险对于特药报销的定义，均需要
拿到进口药品注册证书、正式上市、医院引进、医生开具药方，才能够达到报销的条件
。医院开不出，药店买不到，没办法报销呀！
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3.印度神药无法报销
《我不是药神》一定程度上给广大消费者科普了印度仿制药的药效和性价比。
印度的生产管理规范遵循美国FDA（食品药品管理局）的认证，虽然是仿制药品，质量一点都不逊色。然而仿制药虽好，但是毕竟不是正当途径，而是走私而来，只能地下市场私下交易，这显然不符合药品注册管理办法，无法注册，也就无法通过医保、商业保险和其他任何途径报销。
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4.部分百万医疗险外购药责任缺失
有外购药保障的百万医疗险，无论是自带责任还是可附加选项，暂时都无法全面解决上面这些难题。
百万医疗险外购药责任缺失，其实在上面基本上都已经讲到了，主要的坑会隐藏在特药/外购药条款（包括特殊门诊医疗）、免责、特别约定、赔偿原则与赔付比例、续保条件、甚至增值服务约定等等各个地方，防不胜防。
同时，百万医疗险的外购药责任，依然只是覆盖了少部分特定种类的恶性肿瘤外购靶向药，依然还有很多的需要外购的药品覆盖不到。
特药纳入医保目录越多，大部分人群确实受惠了，但是医保基金需要平衡，医疗机构需要绩效，保险公司需要生存，需要盈利，最终的结果依然是医院消失了，外购药越来越多，商业医疗险也会逐步限制外购药的报销。
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5.报销条件严格
保险公司通过
适应症审核、指定药品清单、指定药店和用药期限
等等条件对外购药进行了严格的限制。
适应症审核
假设某种肿瘤特效药在国外（比如：FDA——美国食品药品监督管理局）批准用于胃癌、乳腺癌治疗，而在引进国内时，国家药品监督管理局（CFDA）只批准了乳腺癌的治疗。那么对于胃癌患者，即便临床上也符合用药标准，医生也不敢开这个药，开了也不能报销的。因为不符合适应症要求。
指定的药品清单
百万医疗险通常会在条款、服务手册、
