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输卵管性不孕
输卵管性不孕约占女性不孕的2５％～３５％，是女性不孕最主要的病因之一。引起不孕的输卵管病变包括输卵管近端梗阻、远端梗阻、全程阻塞、输卵管周围炎、输卵管功能异常和先天性输卵管畸形。输卵管性不孕的高危因素包括盆腔炎性疾病、异位妊娠史、盆、腹部手术史、阑尾炎、宫腔操作史、子宫内膜异位症。
近２０多年来，对于输卵管性不孕的治疗正在被新兴的辅助生殖技术替代，由于治疗结局与诊断的准确性、病变的特征、医疗手段的供给以及患者的个人意愿都密切相关，个体化的治疗方案是大势所趋，而各级医生对该领域的认知存在很大差异，当前仅有美国生殖医学协会就此问题提出过专家共识。
根据目前的中国国情，参考分析了国内外的相关循证证据，中华医学会生殖医学分会提出了输卵管性不孕诊治的中国专家共识。就输卵管性不孕的诊断、输卵管性不孕辅助生殖治疗及外科手术的选择策略、输卵管梗阻的手术治疗及术后助孕时机选择、辅助生殖治疗中输卵管积水的处理和输卵管梗阻治疗后输卵管妊娠的治疗五个方面进行循证论述。
本期，将为您连载《输卵管性不孕诊治的中国专家共识》，仅供参考！
输卵管性不孕的诊断
问题1；评估输卵管通畅程度的方法
［专家观点或推荐］
（１）子宫输卵管造影（ＨＳＧ）是诊断输卵管通畅性的首选。
（２）超声子宫输卵管造影（ＨｙＣｏＳｙ）评估输卵管通畅性有一定价值，该技术的推广尚待进一步验证。
（３）宫腔镜下插管通液可作为排除假性近端梗阻的一种检查方式（ＧＰＰ）。
（４）腹腔镜下亚甲蓝通液是目前评估输卵管通畅性最准确的方法，但因操作复杂、价格昂贵等原因不作为首选。
（５）输卵管镜可作为评估输卵管功能的补充手段，但作为常规诊断手段证据不足。
１．ＨＳＧ：ＨＳＧ方便、廉价，可以检查输卵管近端和远端的阻塞，显示峡部的结节性输卵管炎，了解输卵管的细节并评估输卵管周围的炎症情况。２０１１年的一项荟萃分析（样本量４５２１例）发现，ＨＳＧ的敏感性和特异性分别为５３％和８７％；２０１４年的一项荟萃分析（样本量４２２１例）报道其敏感性和特异性高达９４％和９２％。如果ＨＳＧ提示输卵管通畅，则输卵管梗阻的可能性很小。但ＨＳＧ的缺点是对输卵管近端梗阻诊断敏感性不高，回顾性研究发现ＨＳＧ诊断为输卵管近端梗阻的患者在腹腔镜探查时仅３７％～５２％获得重现；另一项前瞻性研究发现对ＨＳＧ发现输卵管近端梗阻的患者再次ＨＳＧ，６０％的病例提示输卵管通畅。对于ＨＳＧ提示输卵管近端梗阻的患者需结合病史选择是否进一步检查排除由于粘液栓、组织碎片堵塞或子宫输卵管口痉挛导致的假阳性。
２．ＨｙＣｏＳｙ：ＨｙＣｏＳｙ是近２０年来新兴的检查手段，２０１６年的荟萃分析（样本量１１５３例）发现，ＨｙＣｏＳｙ对输卵管通畅性诊断的敏感性和特异性分别为９２％和９１％；２０１４的一篇文献回顾指出ＨｙＣｏＳｙ敏感性和特异性较ＨＳＧ高，但ＨｙＣｏＳｙ检查结果为“不确定”（无法确定输卵管是通畅还是堵塞）的比例较ＨＳＧ更高（８．８％ｖｓ．０．５％），且ＨｙＣｏＳｙ检查准确程度对超声检查医生的依赖性很大，其推广和普及有待进一步验证。与ＨＳＧ相比，ＨｙＣｏＳｙ无放射性，对子宫粘膜下肌瘤、宫腔息肉、宫腔粘连等病变的诊断有更高的敏感性。对于怀疑有子宫内膜病变的患者，或患者对ＨＳＧ的放射性有顾虑时，可选择有经验的超声医生行ＨｙＣｏＳｙ检查。
３．宫腔镜下输卵管插管通液：２０１５年ＡＳＲＭ关于女性不孕诊断的共识中指出：宫腔镜下插管通液可以对ＨＳＧ提示的输卵管近端梗阻进行确认和排除。宫腔镜可直接观察到患者的宫腔情况，可在检查的同时给予治疗，合并有宫腔病变的患者可选择宫腔镜下插管通液评估输卵管通畅性。
４．腹腔镜下亚甲蓝通液：腹腔镜检查可作为其它检查手段发现可疑输卵管病变的确诊方法，对同时合并生殖系统病变需要腹腔镜手术处理者可直接选择腹腔镜下亚甲蓝通液术作为检查手段。但腹腔镜诊断也有３％左右的假阳性率，另外因价格昂贵、需要住院及可能面临手术相关的并发症，腹腔镜检查只能作为输卵管性不孕的二线诊断方法。
５．输卵管镜检查：输卵管镜可了解输卵管内部的粘膜情况，可配合腹腔镜更全面地评估输卵管功能。有研究发现输卵管镜检查结果对患者的生育结局有较好的预测，在输卵管病损程度的评估方面腹腔镜和输卵管镜检查有很高的吻合度，但因为输卵管镜检查需要腹腔镜配合进行，对设备要求高，价格昂贵，且缺乏统一的对于输卵管镜下输卵管病变程度的评价标准，目前临床应用较少，循证医学证据不足。
内容来源于《中华医学会生殖医学规范指南中国行》
下期预告：输卵管性不孕治疗策略的选择
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