《桃核承气汤方》
《伤寒论》第条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
桃核承气汤方
桃仁五十个(去皮尖)大*四两桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)芒硝二两
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
这一条是讲太阳病蓄血的腑证。
太阳蓄血证有三个，一个是桃核承气汤证，一个是抵当汤证，再一个是抵当丸证。
这头一个就是桃核承气汤证。
“太阳病不解”，这是太阳的经证不解；“热结膀胱”，就言它的里证了，是表邪入到里了，热和血凝结了。这个凝结，是开始凝结，所以叫初结。“太阳病不解，热结膀胱”，热结于里了，我们现在说这个膀胱是指手太阳小肠。
热与瘀血初结，从病理上来讲它的势力不是强大的。
另外，热与血结，是热去结血，热的力量比较强一些，瘀血程度弱一些，是热重而瘀轻。
出现什么症状？“其人如狂”，语言动静，或是或非，言语行为有时正确，有时就很离奇，有点儿狂妄不羁，但是还不是发狂，叫做如狂。还有一些理智，还没至于打人毁物，不避亲疏。
为什么热与血瘀，就会出现如狂的症状？
因为第一，热与血结是个实证，不是个虚证；第二，因为他有热，实证而且还有热，虽然是结于下焦，但是热与血结要影响心神，浊邪浊热上扰于心，就出现了如狂的证候。因为血脉都属于心，热与血结要影响到心，心神被扰，他就狂妄、烦躁狂乱，说这人就如狂。
从病机上来看，因为热和血初结，势力还没成，所以有“血自下，下者愈”。血自己就下来了，正气抗邪，热随血减，病就好了。从哪儿下？因为病在下焦，所以一般是从大便下血，妇女可能有一些像来月经，男性一般是从大便泻下，“下者愈”。
如果不下，热与血结没有一个自我作解的机会，那就要用药来攻逐了。用药物攻逐的时候，医圣张仲景提醒要注意一个问题，“其外不解者，尚未可攻，当先解外”，这个病从太阳病的经证来的，泻下的时候就要注意，经表之邪是不是完全都解除了，如果还有一些什么恶寒哪，还有一些什么表不解啊，那就“尚未可攻”，“当先解外”，应当先用药解外，发汗解太阳之表。
“外解已”，太阳的经邪解除完了，“但少腹急结者”，这个“但”就是有局限性，有只、仅之意，别处的病都没有了，就是少腹，少腹就是小腹。人有大腹，大腹下边就是小腹，也有一些医学家说是小肚子旁边两侧叫少腹，也有这么说的。实际上面这个“少腹”包括小肚子。
“急结”就反映两个问题，结是反映病理，急是反映症状，由于热与血结，气血凝聚，所以就不通了，不通就胀疼啊，就难受啊，到了极点儿了，所以叫做急。急者，不可耐也，这个人的小肚子特别难受了，或者胀闷，或者痞硬，或者疼痛，反正是很不舒服，一般都说是疼痛，桃核承气汤一般开始以疼痛为主的。这样“乃可攻之”，表证也解了，没有其他问题了，就是少腹急结了，其人如狂，“乃可攻之”，乃可以用攻下。“宜桃核承气汤”，用桃核承气汤来泻下。
主要的症状就是两个，一个就是其人如狂，一个就是少腹急结。
桃核承气汤是个好方子，就是调胃承气汤，因为大*、芒硝和甘草这三味是调胃承气汤，加上桃仁和桂枝两味药。
方义是个什么道理？因为它是热结，热比瘀血盛，所以要泻热破结，调胃承气汤有大*、有芒硝，苦寒、咸寒，能够泻热，能够破结，能够治狂。大*本身虽然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不够的，所以要加上桃仁，桃仁是一个滑利之药，能够行血，就是我们一般所说的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵当汤里的虻虫、水蛭来比，力量还是小的，但是和大*两个合在一起了，桃仁配大*，力量也是很可观的，所以桃仁是为行血逐瘀而设。这个方子为什么加桂枝？是不是还有表不解的问题？我们说不是的，因为书上说得很清楚，表已经解了，才能用桃核承气汤，所以也没有表证的问题了。
有些医家见桃核承气汤有桂枝，便认为这个方子治的是表里同病。其实不能这么理解，因为条文中说得很清楚，外证已解才用桃核承气汤。那桂枝在这里起什么作用呢？
首先，《伤寒论》理解人体是一个运行着的能量场，这个能量场以压力锅做比方，只有把气放出来，旁边的阀门才会掉下去。
同理，只要打开向外的通道，下焦的淤阻才更容易向下排。人体的脏腑关系也是这样：五脏的经络，比如脾经、肾经、肝经都是从下往上升的；六腑的经络，比如胃经、膀胱经、胆经都是从上往下降的。脏腑相连，脏之气往表往上走，腑之气随之往里往下走，脏不升则腑不降。
所以用桂枝事实上是借用向外的力量来帮助降里下瘀，并不局限于有没有明显的表证。再者，与后面的抵挡汤对比来看，桃核承气汤之蓄血主要蓄在膀胱这个位置；抵挡汤之蓄血主要蓄在里，也就是以大肠为主的这个里的区域。膀胱经是络表的经络，桂枝走表，气化增加，自然废水的下行之力也会增加，此二力原为一体，自然用桂枝解外也就更能通利膀胱。
桃核承气汤在临床使用范围很广泛。我们学《伤寒论》要有条文，要有一个指导的思想，这是一个“源”，就像水的源头。《伤寒论》就这一条，于水之有源啊，于树之有本。但是，有源就得有流，流就是它的发展，把这个道理明白了我们要扩充它，要发挥它，就不局限在条文上了。所以，后世的也包括现在的一些临床家对于桃核承气汤的使用，就不是局限热结膀胱这么一个问题。
一般来说我们拿它治疗什么病？一个，要想到妇女病，因为妇女病往往由于生理的问题，月经的问题，妇女的这些月经病，比如“闭月”，月经不来了，一定有原因，如果属于有热的，这个病机要和《伤寒论》合起来，热和血凝结，它下不来；血就被热所瘀，血一瘀小肚子就疼痛，这叫做痛经；热与血结月经不来，就烦躁，严重的就可以出现如狂。
大家在临床上要注意了，妇女尤其是青年，二三十岁，往往不来月经了，或者是过期了，然后就肚子疼，烦躁，有时就如狂了，甚至对她妈妈说话都不礼貌了，这个方子效果是很好的。妇科里有一个玉烛汤，是四物汤加大*，实际上就不如干脆用桃核承气汤，比那个方子效果要好一些。
另外，就是这个人在病史里有过外伤，从车上掉下来跌倒了，或者被什么撞了一下子，就是有一个跌打损伤的这样的经过，当时没有什么问题就好了。以后就发现了，或者是胸部，或者是腹部，或者说是胁肋发生疼痛，每到变天，阴天、下雨、寒冷疼痛就很严重。这时候就考虑他内里有瘀血，由于跌仆跌打，里就有瘀血了。怎么治？这个桃核承气汤效果是非常之好的。医院就治过这么一个病，是有瘀血，属于瘀血疼痛的。
桃核承气汤和大柴胡汤为什么都连着？因为一个是气，一个是血。所以，我们往往这两个方子要合方，就是大柴胡汤里加上桃核承气汤，将这两个方子合在一起用。合在一起与比单纯的大柴胡，或者单纯的桃核承气汤又有所不同了。能治什么病？这个面就很广了，主要是以疼痛为主的。疼痛就很多了，实性的，属于气血凝结的，而且是在一边的，这个方子都管用，不论上下。
怎么叫一边？就是他疼痛虽然当中间也疼，他总是跨着两边，什么肋啊，胸部一侧，或者小肚子一侧啊，这个方子都管用。胡老就善于用这个方子。甚至是冠心病，急性阑尾炎啊，都可以用。大柴胡汤合桃核承气汤治急性阑尾炎效果特好。因为这两个方子合起来，血的问题，气的问题，肝的问题，胃的问题，三焦的问题，这些实质性的属于实性的这些问题，它都能管。因此我们要把桃核承气汤的病机病理，和它的药物组成，它的意义吃透了，临床治疗就不限于这条了，就可以推而广之治疗很多病。
吃这个药的时候，要空肚子，这个要记住，这是关键的问题。
“先食温服五合，日三服，当微利”，什么叫先食？就是空肚子，在没吃饭以前吃。后世逐瘀血的活血药都是根据这个法则，有的是第二天早晨一起来，现在说五点钟，没喝水没吃饭的时候就把药吃下去了，这样活血化瘀才有劲。吃饱了饭，再喝桃核承气汤，这个汤药力就不行了。
为什么？因为古人根据临床的经验总结出来了，说是“病在胸膈以上者”，病在胸膈以上的，是“先食后服药”，得先吃东西，后来吃药。病在心腹以下的，就像桃核承气汤少腹急结，小肚子疼，小肚子难受，就得先服药而后再吃东西。
这里有科学道理的，你说我不这样，我先吃了饭，我吃得肚子饱饱的，最后我再吃付桃核承气汤，桃核承气汤被吃的东西影响了，它能到小肚子治急结去？把药力都消耗了，那不行。
后世医家要求就更严格了，比如有一个治瘀血的瘀血汤，桃仁、大*和虻虫，《医宗金鉴》的方子，它告诉说是“平旦”，早上起来什么都没吃的时候，就把这药吃下去。你要吃礞石滚痰丸你怎么吃？吃完了，要躺着，让药去滚痰去，都是有要求的，不是随随便便就吃药。这些道理，都是古代医学家在临床上总结的经验，所以要把它记住了。
延伸阅读日精录
《五个泻心汤》日精录
《续命汤》日精录
《柴胡桂枝干姜汤方》日精录
《大柴胡汤方》日精录
《大小陷胸汤》日精录
《五苓散方》日精录
《白虎加人参汤》日精录
《厚朴生姜半夏甘草人参汤方》日精录
《小青龙汤》日精录
《大青龙汤》日精录
《伤寒论》杂记（一）日精录
《桂枝二越婢一汤方》日精录
《桂枝麻*各半汤》日精录
《桂枝汤变方之葛根半夏汤方》日精录
《桂枝汤变化法之葛根汤》日精录
《太阳病》日精录
《如何做一次全面问证》日精录
《刻脉》日精录
《解读几个重要经方》▼▼▼预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
