笔者从事普外科工作四五年，成天和腹痛打交道，但以前确实没有见过右下腹痛式胰腺炎，短短10天之内，收治两例极为相似的患者，查找相关文献资料，对诊治过程中遇到问题做一个小小总结。
病例1患者男性，31岁，因「转移性右下腹痛3天」为主诉入院，患者自诉进食一袋冰牛奶后出现脐周闷胀痛，未予重视，后腹痛逐渐转移至右下腹并加重，伴呕吐。既往1年前发现糖尿病，未规律服用降糖药物控制血糖，有家族性糖尿病史。曾有大量饮酒史，发病前一月余无饮酒。查体：心率次/分，血压/81mmHg，急性病容，轻度肥胖，腹软，右侧腹部轻压痛，右下腹压痛，反跳痛可疑。血常规：白细胞计数：18.2×10^9/L，C反应蛋白.3mg/L。生化：甘油三酯13.62mmol/L，总胆固醇7.8mmol/L。住院期间多次查血尿淀粉酶均正常。查阑尾薄层CT示：1.腹膜后渗出性病变伴积液，脂肪肝，请全腹CT进一步检查。2.阑尾区未见异常。查上下腹部CT示：脂肪肝、胰头钩突稍饱满，胰周及腹膜后渗出，右半结肠周围脂肪间隙稍模糊，考虑沟槽性胰腺炎。该患者经液体复苏、抑制腺体分泌、营养支持等保守治疗12天后治愈出院。腹部CT视频病例2患者男性，37岁，因「转移性右下腹痛3天」为主诉入院，患者自诉无明显诱因出现脐周闷胀痛，未予重视，后腹痛逐渐转移至右下腹并加重，伴呕吐。查体：心率次/分，血压/89mmHg，急性病容，轻度肥胖，腹软，上腹部轻压痛，右下腹压痛，反跳痛可疑。尿淀粉酶：.0IU/L，血淀粉酶正常。血常规白细胞计数：12.2×10^9/L，C反应蛋白.4mg/L。生化：甘油三酯14.02mmol/L，总胆固醇8.4mmol/L。查阑尾上腹部CT示：1.急性胰腺炎并胰头周围、右侧腹膜后多发渗出，十二指肠壁稍增厚，2.脂肪肝腹部CT视频追问病史，患者有多年大量饮酒史，入院前3天内无饮酒。入院后予以胃肠减压、灌肠、抑制腺体分泌、抗感染等治疗，患者频繁诉右下腹痛，查体：压痛、可疑反跳痛。考虑继发阑尾炎可能，予以查阑尾CT：阑尾未见明确异常。该患者同样也经保守治疗8天后好转出院。阑尾CT视频病例思考两例转移性右下腹痛的胰腺炎患者，从影像上看，胰腺炎症局限于胰头周围、十二指肠降部、腹膜后，而胰腺体尾部边界清晰无明显渗出，并且胰腺头部的渗液部分沿着右侧结肠旁沟流至右下腹阑尾区，出现右下腹局限性腹膜炎。因此，这两例患者确确实实存在明显的右下腹压痛，可疑反跳痛，这时候是极其容易误诊为阑尾炎。那么有没有另一种可能性？这种胰腺炎发展较为迅速并且渗出液引起继发性阑尾炎，当临床上仅仅依靠症状、体征、阑尾彩超等局部检查，诊断为阑尾炎，忽略此次发病最根本的原因——胰腺炎，那么治疗效果就非常有限了。对于胰腺炎的诊断，符合3项中2项以上可诊断：1.典型腹痛体征（上腹部正中偏左疼痛，并向左肩部及左腰背部放射）；2.血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限3倍；3.符合急性胰腺炎的影像学特征。这两例患者，从症状上来说，转移性右下腹痛无疑是更像急性阑尾炎发作的，住院期间病例2仅仅有尿淀粉酶升高，病例1无血尿淀粉酶升高，腹痛症状不典型，单纯依靠符合急性胰腺炎的影像学特征诊断胰腺炎。当然也有可能是因为两例病例都是发病3天后才住院，错过了血尿淀粉酶升高检测的时机。病例1的CT影像报告中提到沟槽性胰腺炎，笔者也查找了相关文献资料。沟槽状胰腺炎（groovepancreatitis,GP）是一种特殊的慢性节段性胰腺炎，其病变局限于胰腺背部、十二指肠降部以及胆总管下段的解剖区域，即所谓的「沟槽状区域」。该区域内的瘢痕组织可压迫十二指肠、胆总管甚至胰腺背部实质,进而引发腹痛、恶心、呕吐、体重下降、*疸等临床症状。沟槽状胰腺炎患者因沟槽区反复炎症，引起十二指肠降部、胆总管下段、胰管狭窄，后期常常需要内镜或手术治疗，病理确诊。从定义上看，这两例患者应该是不符合沟槽状胰腺炎的诊断，目前考虑主要引起发病的原因还是高脂血症、长时间饮酒史。
来源：普外时间
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