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转移性右下腹痛,主任没这么简单 [复制链接]

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笔者从事普外科工作四五年,成天和腹痛打交道,但以前确实没有见过右下腹痛式胰腺炎,短短10天之内,收治两例极为相似的患者,查找相关文献资料,对诊治过程中遇到问题做一个小小总结。

病例1患者男性,31岁,因「转移性右下腹痛3天」为主诉入院,患者自诉进食一袋冰牛奶后出现脐周闷胀痛,未予重视,后腹痛逐渐转移至右下腹并加重,伴呕吐。既往1年前发现糖尿病,未规律服用降糖药物控制血糖,有家族性糖尿病史。曾有大量饮酒史,发病前一月余无饮酒。查体:心率次/分,血压/81mmHg,急性病容,轻度肥胖,腹软,右侧腹部轻压痛,右下腹压痛,反跳痛可疑。血常规:白细胞计数:18.2×10^9/L,C反应蛋白.3mg/L。生化:甘油三酯13.62mmol/L,总胆固醇7.8mmol/L。住院期间多次查血尿淀粉酶均正常。查阑尾薄层CT示:1.腹膜后渗出性病变伴积液,脂肪肝,请全腹CT进一步检查。2.阑尾区未见异常。查上下腹部CT示:脂肪肝、胰头钩突稍饱满,胰周及腹膜后渗出,右半结肠周围脂肪间隙稍模糊,考虑沟槽性胰腺炎。该患者经液体复苏、抑制腺体分泌、营养支持等保守治疗12天后治愈出院。腹部CT视频病例2患者男性,37岁,因「转移性右下腹痛3天」为主诉入院,患者自诉无明显诱因出现脐周闷胀痛,未予重视,后腹痛逐渐转移至右下腹并加重,伴呕吐。查体:心率次/分,血压/89mmHg,急性病容,轻度肥胖,腹软,上腹部轻压痛,右下腹压痛,反跳痛可疑。尿淀粉酶:.0IU/L,血淀粉酶正常。血常规白细胞计数:12.2×10^9/L,C反应蛋白.4mg/L。生化:甘油三酯14.02mmol/L,总胆固醇8.4mmol/L。查阑尾上腹部CT示:1.急性胰腺炎并胰头周围、右侧腹膜后多发渗出,十二指肠壁稍增厚,2.脂肪肝腹部CT视频追问病史,患者有多年大量饮酒史,入院前3天内无饮酒。入院后予以胃肠减压、灌肠、抑制腺体分泌、抗感染等治疗,患者频繁诉右下腹痛,查体:压痛、可疑反跳痛。考虑继发阑尾炎可能,予以查阑尾CT:阑尾未见明确异常。该患者同样也经保守治疗8天后好转出院。阑尾CT视频病例思考两例转移性右下腹痛的胰腺炎患者,从影像上看,胰腺炎症局限于胰头周围、十二指肠降部、腹膜后,而胰腺体尾部边界清晰无明显渗出,并且胰腺头部的渗液部分沿着右侧结肠旁沟流至右下腹阑尾区,出现右下腹局限性腹膜炎。因此,这两例患者确确实实存在明显的右下腹压痛,可疑反跳痛,这时候是极其容易误诊为阑尾炎。那么有没有另一种可能性?这种胰腺炎发展较为迅速并且渗出液引起继发性阑尾炎,当临床上仅仅依靠症状、体征、阑尾彩超等局部检查,诊断为阑尾炎,忽略此次发病最根本的原因——胰腺炎,那么治疗效果就非常有限了。对于胰腺炎的诊断,符合3项中2项以上可诊断:1.典型腹痛体征(上腹部正中偏左疼痛,并向左肩部及左腰背部放射);2.血清淀粉酶和(或)脂肪酶大于正常上限3倍;3.符合急性胰腺炎的影像学特征。这两例患者,从症状上来说,转移性右下腹痛无疑是更像急性阑尾炎发作的,住院期间病例2仅仅有尿淀粉酶升高,病例1无血尿淀粉酶升高,腹痛症状不典型,单纯依靠符合急性胰腺炎的影像学特征诊断胰腺炎。当然也有可能是因为两例病例都是发病3天后才住院,错过了血尿淀粉酶升高检测的时机。病例1的CT影像报告中提到沟槽性胰腺炎,笔者也查找了相关文献资料。沟槽状胰腺炎(groovepancreatitis,GP)是一种特殊的慢性节段性胰腺炎,其病变局限于胰腺背部、十二指肠降部以及胆总管下段的解剖区域,即所谓的「沟槽状区域」。该区域内的瘢痕组织可压迫十二指肠、胆总管甚至胰腺背部实质,进而引发腹痛、恶心、呕吐、体重下降、*疸等临床症状。沟槽状胰腺炎患者因沟槽区反复炎症,引起十二指肠降部、胆总管下段、胰管狭窄,后期常常需要内镜或手术治疗,病理确诊。从定义上看,这两例患者应该是不符合沟槽状胰腺炎的诊断,目前考虑主要引起发病的原因还是高脂血症、长时间饮酒史。

来源:普外时间

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