作者：张小桥1，张福勇2
单位：1.广西医科大学第一临床医学院，2.广西医院
前言
新型口服抗凝药主要包括活化的X因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等）和直接凝血酶抑制剂（DirectThrombinInhibitor,DTI）。DTI是一种仅作用于凝血酶（Ⅱa）的单靶点作用的新型抗凝药，其中口服抗凝药以达比加群为代表，肠外抗凝药包括阿加曲班、比伐卢定、水蛭素等。
这类新型抗凝药，以其药效达峰快、半衰期短、有良好的剂量反应关系等特点，被广泛用于血栓栓塞性疾病的预防和治疗,并被认为常规使用不需要常规监测和调整剂量。本文报告2例使用达比加群和阿加曲班后导致假性低纤维蛋白原血症的临床案例，以提醒鉴别药物对凝血功能检测的影响。
案例经过
1.病例概况：
案例1，女,80岁,主诉:左眼视力下降半年。既往史:年因乳腺癌行右侧乳腺手术；约7年前因阑尾炎行手术治疗；糖尿病史8年，现予胰岛素、口服降糖药治疗；扩张型心肌病20年，现口服达比加群胶囊早晚各1粒，mg。
实验室检查：血常规WBC9.84×/L，RBC3.16×/L，HGB98g/L，PLT×/L；肝功能总胆红素2.3μmol/L，总蛋白36.3g/L，白蛋白29.6g/L，前白蛋白.7mg/L，余基本正常；肾功能尿素12.45mmol/L，肌酐57μmol/L，尿酸24μmol/L；凝血四项明显异常表现为纤维蛋白原显著降低，凝血时间延长，如表1所示。
表1：案例1凝血功能检查结果
项目
结果
单位
参考区间
PT
22.7
s
9-15
FIB
0.11
g/L
2-4
APTT
94.3
s
23-40
TT
＞
s
9-15
案例2，女,81岁,主诉:胸痛、气促、左下肢肿痛10余天。既往史:年诊断胸腔积液(具体不详),年8医院诊断为心功能不全,心律失常,快速型房颤,脑梗死。现急诊拟肺栓塞(房颤)收入院。初步诊断：急性肺血栓栓塞症（中高危组），心功能不全，心律失常、心房颤动，肝素诱导血小板减少症（HIT）。给予阿加曲班2.5mg静滴。
实验室检查：血常规WBC6.92×/L，RBC4.06×/L，HGB.6g/L，PLT68.3×/L，肝功能AST92U/L，ALTU/L，肾功能尿素11.81mmol/L，肌酐μmol/L，尿酸μmol/L，凝血四项明显异常表现为纤维蛋白原显著降低，凝血时间延长，如表2所示。
表2：案例2凝血功能检查结果
项目
结果
单位
参考区间
PT
25.0
s
9-15
FIB
0.19
g/L
2-4
APTT
63.6
s
23-40
TT
＞
s
9-15
2.处理经过
FIB-C是采用clauss法（凝血酶法）检测纤维蛋白原含量，是仪器默认的纤维蛋白原检测模式。查看仪器原始结果，发现两个案例的FIB结果均表现为，FIB-C小于1.0g/L，于是仪器自动对低值FIB进行FIB-CL检测，FIB-CL是减少稀释度，为低值纤维蛋白原的检测模式。我们发现FIB-CL结果比FIB-C降低更为显著，出现这种反常的表现，难道是血浆中可能存在的干扰物质所致？
FIB-CH是增加稀释度，为高值纤维蛋白原的检测模式，通常在FIB-C结果升高超出检测上限时，我们才考虑进一步检测FIB-CH，以报告更准确的FIB高值结果。但此时尽管FIB-C和FIB-CL均显著低于1.0g/L，我们仍然决定增加FIB-CH检测，结果发现FIB-CH均显著增高，最终纤维蛋白原报告FIB-CH结果。详见表3所示。
表3：2则案例不同稀释度的FIB结果
FIB-CL
FIB-C
FIB-CH
案例一（达比加群）
0.11
0.52
2.70
案例二（阿加曲班）
0.19
0.64
1.72
FIB的稀释度
5倍
10倍
20倍
案例分析
1.两种抗凝药物对凝血常规有何影响，为何FIB表现为显著的假性降低？如何评估两个案例中患者的出血风险？
达比加群和阿加曲班均属直接凝血酶抑制剂,阻断的是凝血瀑布中的中心环节，影响凝血酶的生成和作用[1]，因此理论上均可对凝血四项的测定产生影响。但由于不同患者的药物剂量不同，代谢能力不同，而PT、APTT、FIB和TT试验的敏感性不同，可能呈现不同的凝血结果。一般情况下，最为常见的是TT显著延长，APTT正常或延长（与药物剂量等因素有关），PT和FIB影响不大。
案例1，患者使用达比加群mg，bid，属于特殊人群（高龄）的常规剂量。由于TT是标准量凝血酶检测凝固时间，敏感性高，因此血液中存在药物残留时，即可使TT显著延长，不能用TT评估出血风险。APTT可作为评估出血风险的参考指标，当达比加群在谷值（下一次服药前）采血测定APTT大于正常上限2倍时，提示出血风险[2]。虽然在本案例中采用了特殊人群的常规剂量，似乎无须常规监测，但从APTT结果（94.3s）显著延长来看，表明此类患者仍然应积极地进行凝血功能检测，以判断出血风险。患者在停药24小时后接受眼部白内障手术，术程安全，不存在意料之外的出血。
案例2，考虑HIT故而采用阿加曲班抗凝，根据指南推荐[3]，肝功能正常者阿加曲班输注速率为2μg/Kg·min，肝功能异常（如总胆＞25.6μmol/L）、心衰、严重全身水肿、心脏术后，则建议速率为0.5-1.2μg/Kg·min，随后根据每4小时的APTT结果调整用药速率，使APTT水平为基线值的1.5-3.0倍。本案例采用2.5mg静滴4小时后采血，间隔12小时重复用药，经积极对症治疗，预后良好。
两则案例的FIB均表现为显著的假性降低，可能与高龄患者的药物代谢能力下降，容易造成药物蓄积有关，如果没有对FIB进行稀释检测，可能报告假性的低纤维蛋白原血症结果，导致临床误判，从而采取不恰当的治疗措施。
2.本案例中纤维蛋白原检测的三个稀释度为何差异显著，为何可以选择FIB-CH报告？
纤维蛋白原的检测原理是根据纤维蛋白原与凝血酶作用最终形成纤维蛋白的原理，以国际标准品为参比血浆制作标准曲线，用凝血酶来测定血浆凝固时间，所得凝固时间与血浆中纤维蛋白原浓度呈负相关，从而得到纤维蛋白原的含量。为了减少干扰因素，通常对待检样本进行10倍稀释，并采用过量凝血酶，因此肝素（＜0.6U/ml）和FDP（＜μg/dl）不影响检测结果[4]。
达比加群对纤维蛋白原检测的干扰，既往已有案例报道，医院张李涛[5]等，曾经在著名的检验杂志ClinicalChemistry报道过相关案例，一名接受阿加曲班治疗患者，FIB在A品牌上检测为0.31g/L，而更换了B和C品牌后，FIB结果为别为3.82g/L和2.10g/L，这或许与不同品牌的FIB试剂中凝血酶含量不同有关。
通过查看仪器的内部参数，我们了解到FIB-CL、FIB-C和FIB-CH分别采用了5倍、10倍和20倍的稀释度，详细参数见表4。当FIB-C检测结果＜1.0g/L时，低于检测限，仪器自动执行FIB-CL检测，减少稀释度，以求更准确地检出纤维蛋白原结果。同理，当FIB-C检测结果大于5.0g/L，高于检测限，则执行FIB-CH检测，增加稀释度。然而在两则案例中，FIB-CL结果显著低于FIB-C，考虑是由于缩小了稀释度，干扰放大所致。因此尽管FIB-C并不是高值，我们仍然决定采用FIB-CH，加大稀释度，进一步减少干扰，最终报告了FIB-CH结果。
表4：FIB-CL、FIB-C和FIB-CH的参数特点
样本量（μL）
稀释液量（μL）
稀释度（倍）
FIB-CL
33
5
FIB-C
17
10
FIB-CH
9
20
总结
凝血功能检测是一个与临床紧密联系的专业，我们既要充分理解实验原理和影响因素，也要结合患者的诊疗情况，同时也要做好与临床的沟通，熟悉疾病的诊疗与检验结果之间的关系，才能发出高质量的检验报告。作为一名检验人，我们要保持初心，继续前行。
以下为往期关于纤维蛋白原的科普文章,点击下方图片，即可查阅全文哦！
参考文献：
[1]张世雄.阿加曲班对急性脑梗死患者神经功能缺损程度及凝血功能的影响[J].中国医学创新,(24):68-70.DOI:10./j.issn.-..24..
[2]中华医学会心血管病学分会,中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识[J].中华心律失常学杂志,,18(5):-.DOI:10./cma.j.issn.7-..05..
[3]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,《中华医学杂志》编辑委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识()[J].中华医学杂志,,98(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06..
[4]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].4版.北京：人民卫生出版社，，-.
[5]ZHANG,LITAO,FAN,QINGKUN,ZHANG,ZHENLU.UnexpectedlyLowFibrinogen[J].ClinicalChemistry,,66(9):-.DOI:10.3/clinchem/hvaa.
审稿：宋鉴清
编辑：李素杰
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