下腹慢性隐痛的病因及对症治疗百家号 [复制链接]

下腹不适是妇科门诊常见的主诉之一，也是消化内科、普通外科和妇科之间“互相推诿”的一个主诉。当然，患者主诉时不会使用“隐痛”，而是使用“腹痛”或“不舒服”而就诊。由于这类患者没有腹部剧痛等急腹症的特征，也不是急性疾病的表现，这里一律用“隐痛”代表这类人群的诉求。特点是想起来就痛，忙的时候不痛；白天不痛晚上痛；工作、紧张时不痛，夜深人静的时候很痛等等。至于怎么个痛法，可谓千奇百怪，针扎样的，牵拉性质的，一阵一阵的。。。。。。不一而足。

造成慢性下腹隐痛的病因多种多样，比如腹腔内黏连，就可以有慢性腹痛，但手术前一般都难以诊断这个问题，绝大多数粘连引起来的疼痛，是在其它手术时偶然发现和确诊的。专门因为下腹隐痛而接受腹腔镜检查和手术的患者非常少见。

下腹隐痛的原因很多，最常见的是手术后引起的黏连。无论腹部或者盆腔做过什么手术，都可以形成黏连。绝大多数黏连表现为大网膜与腹壁和肠管之间的黏连，而大网膜又具有很大的伸缩性，所以对身体并不具有什么危害。只有少数患者因发生肠梗阻或者肠内疝导致剧痛就医时，才会发现问题并手术。如果仅有轻微的或者可以忍受的下腹隐痛，没有医生会为此而建议手术。因为手术本身就会引起黏连，而下次黏连时，如何粘以及是否会形成一个更坏的黏连，谁也不清楚，所以对这类患者，原则上不主张为了搞明原因而手术。

急性阑尾炎是下腹手术的最常见原因，阑尾术后的黏连痛占了很大比例。不过，阑尾手术在右下腹，这类患者的疼痛一般也在右下腹。对于右侧输卵管卵巢接受过手术的患者，也是如此。而剖宫产术后的黏连，多数在下腹中间，引起的疼痛也以中间为主。有些人有慢性阑尾炎，虽然没有手术史，但阑尾有轻度充血、僵硬，与周围器官之间可以有少许粘连。也是慢性下腹痛的重要病因。

左侧下腹痛的原因虽然与黏连也有很大关系，但一般没有手术史，多数是乙状结肠黏连到盆壁所致。有些人乙状结肠与盆壁之间形成薄薄的黏连，每当大便之前或者肠蠕动的时候，下腹尤其是左下腹就很痛，甚至有患者痛得满头大汗，但一旦大便完全排除，疼痛立即消失。这类疼痛多数与乙状结肠的黏连有关。但是，在女性患者，左侧输卵管炎和子宫内膜异位症患者，也常常有类似的黏连，导致同样的表现，甚至一个小小的输卵管结扎也可以引起同样的下腹痛。

除了黏连外，引起下腹痛的第二大类原因是盆腔器官的炎症后遗症，在女性如输卵管炎，急性期炎症消失之后，输卵管-卵巢的炎性渗出物被吸收，输卵管、卵巢和子宫、肠管之间，就容易形成黏连。一旦有肠蠕动，就可以引起下腹痛，这类疼痛的特点是左、右两侧都可以发生，与大便之间的关系也不那么明确。

子宫内膜异位症是导致慢性下腹痛的重要原因。内异症的疼痛，除了黏连外，腹膜的子宫内膜异位症患者，也可以发生疼痛，但这类患者的疼痛机制还不清楚。可能与这类患者盆腔局部的炎性因子刺激有关。

此外，胃肠为受到某些刺激后或者发生慢性胃肠炎后，也可以产生慢性腹痛。

对于慢性盆腔疼痛的诊断，目前没有什么好办法。几乎所有的影像学方法都难以诊断。虽然CT、MR等影像诊断取得了很大进展，但对于慢性盆腔疼痛，也无能为力。有研究者使用微型腹腔镜（又称为办公室腹腔镜）对患者在局麻下进行诊断，发现有近1/3患者属于慢性阑尾炎。这些人有的可以说出明确的病史，但更多的人是没有急性阑尾炎的病史，可能与患者患病的时间久远有关。

还有大约1/3的患者，即使采用腹腔镜检查，也无法发现其病因。比如在局麻下对患者进行检查，发现有些人的盆腔腹膜，有的干脆就属于对疼痛异常过敏，微小的刺激就可以引起他们的疼痛，但局部却没有任何病变。对这类人，目前真的没有什么好办法。

慢性盆腔疼痛虽然不会威胁人的生命，但却严重影响患者的生活质量，患者常在内科、外科和妇科之间跑来跑去，更是各类骗子贩卖各类神药的天堂。真正的治疗以镇痛为主。适当的分散注意力，在经过一段时间后，患者对疼痛的感觉会产生“麻木”（痛域上升），给人以好转的幻觉。暗示对有些人也有一定的作用，这也是一些安慰剂类药物能够大行其道的原因。

如果有腹部手术，尤其是腹腔镜手术，术前告知医生既往有这类症状，让医生在术中进行一下诊断，如果发现了某种病因如黏连、阑尾炎或附件炎等，而顺便将这些问题予以解决，不失为一种较好的策略。但如果为了减轻下腹隐痛，而专门做一次腹腔镜检查和手术，似乎得不偿失。偶尔一次的下腹隐痛，医院的必要都没有。只有那些剧烈腹痛，或者长期慢性腹痛，痛到影响工作和学校的程度时，才是腹腔镜探查的指证。