DRGs下主要诊断的选择 [复制链接]

DRGs下主要诊断的选择

出院诊断，患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的。填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

HEALTH

01

主要诊断的定义

经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

一般要选择本次住院所治疗的主要问题

1

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主要诊断的选择原则

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主要诊断一般应该是：①消耗医疗资源最多，②对患者健康危害最大，③住院时间最长。

顺序：先主要、后次要；先严重、后轻微；先本科、后别科；先病因、后症状；先临床表现、后外部原因。

02

一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要的手术治疗的疾病相一致。如：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎。

03

急诊手术术后出现的并发症，应按具体情况根据原则2正确选择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许作为主诊）

如：急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后按发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。

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择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。（不允许作为主诊）如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，迚行PCI治疗，出院时必须用胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。

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择期手术前出现的并发症，在对并症迚行治疗的情况下，即使是在本次住院中也完成了择期手术，应按具体情况根据原则2正确选择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许作为主诊）

如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，迚行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。

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当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。如：胃术后（Z98.）。

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当诊断不清时，主要诊断可以是疾病,损伤,中*,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。如：发热、头疼、蛋白尿等。

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当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。如：蛋白尿-慢性膜性增殖性肾炎，发热-红斑狼疮。

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当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

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少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（参照原则01）任何一个均可做为主要诊断.

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极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断

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当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状作为主要诊断。对比的诊断作为其他诊断编码

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由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。

如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，幵编码Z53）

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如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）

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从留观室入院

⑴留观后入院：

当患者因为某个医疗问题被急诊留观，在此期间该问题恶化或没有改善，并医院住院，则导致入院的这个医疗问题即为主要诊断。

⑵从术后观察室入院：

当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。

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中*，以中*诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。（如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。）