年美国梅毒治疗指南 [复制链接]

年美国梅*治疗指南

1概述

1.1分期梅*是由梅*螺旋体引起的一种全身性疾病，

根据传播途径不同分为后天梅*与先天梅*。又可根据其病期分为早期梅*与晚期梅*。（1）早期梅*:病期在2年以内。包括:①一期梅*（硬下疳）；②二期梅*（全身皮疹）；③早期潜伏梅*（感染1年内）。（2）晚期梅*:包括:①皮肤、黏膜、骨、眼等梅*；②心血管梅*；③神经梅*；④内脏梅*；⑤晚期潜伏梅*。

1.2诊断

1.2.1螺旋体检查取病损分泌物做涂片，用暗视野检查或直接免疫荧光检查（DFA）活螺旋体，阳性者即可确诊。

1.2.2血清学试验包括非螺旋体试验和螺旋体试验。

非螺旋体试验包括快速血浆反应素试验（RR）或性病研究试验（VDRL）；

螺旋体试验包括荧光螺旋体抗体吸附试验（faABS）及梅*螺旋体明胶凝集试验（TPPA）非螺旋体试验存在假阳性，见于多种与梅*无关的临床状态，包括自身免疫状况、高龄以及注射*品者。非螺旋体试验滴度可用于评价治疗效果。同一实验室同一方法两次检测相差2个倍比稀释度（4倍）有意义。

1.2.3脑脊液检查包括脑脊液细胞计数（白细胞＞5mm3）、蛋白测定异常和VDRL。

2不同期别梅*的处理

2.1一期梅*、二期梅*

2.1.1推荐方案

苄星青霉素，万U，1次/周，肌肉注射，共1次。儿童推荐方案:苄星青霉素，5万U/kg，最大剂量万U，1次/周，肌肉注射，共1次。

青霉素过敏者推荐方案:强力霉素，mg，2次/d，口服，连续14d。四环素mg，4次/d，口服，连续14d。头孢曲松，1g，1次/d，肌肉注射，连续10～14d。阿奇霉素，2g，单次口服（效果未肯定，阿奇霉素方案不能用于MSM和孕妇）。

2.1.2随访、疗效评价和重复治疗

在治疗后第6和12个月进行非螺旋体血清定量试验评价疗效，如不能确定疗效，应增加随访次数。如在治疗后6个月内血清滴度未有4倍下降，应视为治疗失败或再感染，除需加倍重新治疗外，还应考虑是否需要作脑脊液检查，以观察神经系统有无梅*感染。经脑脊液检查除外神经梅*后，重复治疗予苄星青霉素，万U，1次/周，肌肉注射，共3次。

2.2潜伏梅*

2.2.1早期潜伏梅*的诊断依据确有血清试验阳转；确有过一期梅*或二期梅*症状；其性伴确有一期梅*或二期梅*或早期潜伏梅*；或明确由过去12个月内可能的暴露引起的感染。

2.2.2病期在一年内的潜伏梅*推荐方案苄星青霉素，万U，1次/周，肌肉注射，共1次。儿童推荐方案:苄星青霉素，5万U/kg，最大剂量万U，1次/周，肌肉注射，共1次。

青霉素过敏者推荐方案:强力霉素，mg，2次/d，口服，连续14d。四环素mg，4次/d，口服，连续14d

头孢曲松，1g，1次/d，肌肉注射，连续10～14d。阿奇霉素，2g，单次口服（效果未肯定）

2.2.3病期在一年以上或病期不清的潜伏梅*推荐方案苄星青霉素，万U，1次/周，肌肉注射，共3次。儿童推荐方案:苄星青霉素，5万U/kg，最大剂量万U，1次/周，肌肉注射，共3次。

青霉素过敏者推荐方案:强力霉素，mg，2次/d，口服，连续28d。四环素mg，4次/d，口服，连续28d

2.2.4随访和疗效评价在治疗后第6、12和24个月进行非螺旋体血清定量试验评价疗效，如不能确定疗效，增加随访次数。少数晚期梅*血清可持续在低滴度上（随访3年以上）可判为血清固定。

2.2.5需要脑脊液检查除外神经梅*的情况神经系统或眼部症状和体征；活动性晚期梅*的证据如动脉炎、虹膜炎；治疗失败；人类免疫缺陷病*（HV）感染；脑脊液检查包括脑脊液VDRL、细胞计数及蛋白测定等。

2.2.6关于重复治疗脑脊液检查正常患者符合以下情况需要重复治疗:非梅*螺旋体抗原血清试验抗体效价上升4倍；最初较高抗体效价（1:32），治疗后12～24个月抗体滴度未下降4倍；有提示梅*进展的症状或体征。重复治疗予苄星青霉素，万U，1次/周，肌肉注射，共3次。

2.3三期梅*包括神经梅*和潜伏梅*以外的晚期梅*，如心血管梅*或梅*瘤树胶肿等。推荐方案:苄星青霉素，万U，1次/周，肌肉注射，共3次。

青霉素过敏者推荐方案:强力霉素，mg，2次/d，口服，连续28d。四环素mg，4次/d，口服，连续28d

2.4神经梅*

2.4.1神经梅*的诊断标准血清学试验:非螺旋体抗原血清试验阳性；脑脊液检查包括脑脊液细胞计数（白细胞＞5/mm3）或蛋白测定异常或VDRL阳性或伴有神经系统相关症状和体征。不能仅凭一项实验结果诊断神经梅*，脑脊液VDRL特异性高，敏感性低。其他试验既不敏感，也不特异。脑脊液荧光螺旋体抗体吸附试验（TA-ABS）阴性可排除梅*。2.4.2治疗方案推荐方案:青霉素，万～0万Ud，每4h万～万U静脉滴注，或持续静脉滴注，连续10～14d。继以苄星青霉素万U，1次/周，肌肉注射，共3次。

替代方案:普鲁卡因青霉素，万U，1次/d，肌肉注射，丙*舒mg，4次/d，口服，连续d。继以苄星青霉素万U，1次/周，肌肉注射，共3次。

青霉素过敏者推荐方案:头孢曲松，2g，1次/d，肌肉注射/静脉滴注，连续10～14d

2.4.3随访和疗效评价神经梅*要随访检查脑脊液，每半年一次，直至脑脊液完全转为正常。在治疗后每6个月进行脑脊液检查评价疗效。治疗后6个月脑脊液细胞数无下降或治疗后2年脑脊液细胞数未转到完全正常，予重复治疗。

2.5性伴的处理一期、二期梅*或早期潜伏梅*患者，在其诊断前90d内接触过的性伴可能被感染，即使血清阴性者，也应给予推测性诊断和进行治疗。一期、二期梅*或早期潜伏梅*患者，在其诊断前90d内接触过的性伴，如果无法立即做血清学检查或不能保证接受随访，给予推测性治疗（流行病学治疗）。

为了通知性伴和对接触过性伴进行治疗，对病期不明但非螺旋体抗体滴度很高（也就是≥1:32）的患者可按早期梅*处理，但血清滴度不用于区分早期和晚期潜伏梅*。

潜伏梅*的长期性伴应接受梅*血清学检查，并根据检查结果决定治疗。3HIV感染合并梅*

3.1一期梅*、二期梅*青霉素，万U，1次/周，肌肉注射，共1次。现有数据表明，HIV感染合并梅*患者，苄星青霉素，阿莫西林或其他抗生素剂量的增加对于早期梅*不会增效。

随访和疗效评价:在治疗后第3、6、9、12、24个月进行非螺旋体血清定量试验评价疗效。

3.2潜伏梅*HV感染者合并早期潜伏梅*的治疗，苄星青霉素，万U，1次/d，肌肉注射。HV感染者合并晚期潜伏梅*或梅*感染持续时间不明的，苄星青霉素，万U，1次/周，肌肉注射，共3次

青霉素过敏者推荐方案:对HIV感染合并梅*患者应用头孢曲松和阿奇霉素治疗需要慎重并限用于有条件严密随诊条件者。

3.3随访和疗效评价在治疗后第6、12、18、24个月进行非螺旋体血清定量试验评价疗效。如果出现临床症状，复查脑脊液并做相应处理，如果治疗后12～24个月非梅*螺旋体抗原血清试验抗体效价下降＜4倍，复查脑脊液并做相应处理。4妊娠梅*

4.1梅*筛查所有孕妇均应在第一次产前检查时作梅*血清学筛查。可用非螺旋体试验或螺旋体试验其中一种检查进行梅*筛查。如其中一种试验是阳性，需立即作另一补充试验（如非螺旋体试验阳性则补充螺旋体试验，反之亦然）。对梅*高发地区孕妇或梅*高危孕妇，在妊娠第28～32周及临产前再次筛查。任何在妊娠20周后有死胎史者均需要做梅*血清学筛查。所有孕妇在妊娠期间至少做一次梅*血清学筛查，如果未筛查，新生儿不能出院。

如梅*血清学阳性，又不能排除梅*时，尽管有过抗梅*治疗，为了保护胎儿，应再作抗梅*治疗。梅*患者妊娠时，如果已经接受正规治疗和随诊，则无需再治疗。如果对上次的治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅*活动征象，则应再接受一疗程治疗。

4.2治疗方案

4.2.1原则和推荐方案

根据孕妇梅*分期采用相应的青霉素方案治疗，必要时增加疗程。（1）一期梅*、二期梅*及病期在一年内的潜伏梅*:苄星青霉素，万U，1次/周，肌肉注射，共1～2次。（2）病期在一年以上或病期不清的潜伏梅*、心血管梅*或梅*瘤树胶肿:苄星青霉素，万U，1次/周，肌肉注射，共3次。（3）神经梅*治疗同非妊娠期。

4.2.2青霉素过敏首先深入探究其过敏史的可靠性。必要时重作青霉素皮肤试验。对青霉素过敏者，首选脱敏和脱敏再用青霉素治疗。脱敏处理一定要在有医院进行。脱敏是暂时的，患者日后对青霉素仍过敏。

4.2.3随访和疗效评价大多数孕妇在能做出疗效评价之前分娩。在妊娠第28～32周和分娩期复查非螺旋体血清定量试验评价疗效。对高危人群或梅*高发地区孕妇需要每月检查非螺旋体血清定量试验，以发现再感染。如果在治疗30天内分娩，临床感染症状持续至分娩，或分娩时产妇抗体滴度较治疗前高四倍，提示孕妇治疗可能不足。

4.2.4其他问题吉-海反应:吉-海反应可导致胎儿窘迫和早产等。孕妇与胎儿梅*感染严重者治疗后吉-海反应、早产、死胎或死产发生率高。不应因出现吉-海反应而停止治疗。四环素和强力霉素禁用于孕妇。红霉素和阿奇霉素素对胎儿感染疗效差，不用于治疗妊娠合并梅*。尚无资料推荐应用头孢曲松治疗妊娠梅*。

5先天梅*

有效预防和发现先天梅*取决于发现孕妇梅*，取决于孕妇第一次产检时常规进行梅*血清学检查。在先天梅*高危社区和人群，在孕28周和分娩时均应获得其梅*血清学检查和性生活史。作为对梅*感染孕妇治疗管理的一部分，应获得其性伴治疗相关信息，以利评估其再感染风险。不推荐常规进行新生儿或脐血梅*血清学检测。对母亲梅*血清学检测优于对婴儿梅*血清学检测。如果母亲血清学检测是低滴度或其是在怀孕后期感染，婴儿梅*血清学试验可以是无反应的。孕妇在妊娠期间至少做一次梅*血清学筛查，如未筛查，新生儿及母亲均不能出院；对于先天梅*高危的社区和人群，在分娩时应进行梅*血清学检查。

婴儿出生后第一个月的评估和治疗:先天梅*的诊断因非螺旋体或螺旋体IgG抗体可通过胎盘途径传递给胎儿，使婴儿阳性梅*血清学试验结果解释变得复杂。决定婴儿是否需要检查和治疗主要依据以下因素:（1）母亲梅*；（2）母亲梅*治疗情况；（3）婴儿出现梅*的临床、实验室和影像学表现；（4）同一实验室母亲和婴儿血非梅*螺旋体抗体滴度差别。

5.1诊断或高度怀疑先天梅*

5.1.1诊断或高度怀疑先天梅*的依据

（1）先天梅*的临床症状和体征；（2）从病变部位、胎盘或脐带处找到梅*螺旋体或体液抗梅*螺旋体gM抗体（＋）；（3）婴儿血非梅*螺旋体抗体滴度较母血增高＞4倍。

5.1.2对诊断或高度怀疑先天梅*患儿的检查项目

（1）脑脊液检查；（2）血常规检查；（3）根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。对诊断或高度怀疑先天梅*的患儿按先天梅*进行治疗。

5.1.3诊断或高度怀疑先天梅*治疗方案方案

1:水剂青霉素，出生7d内，5万U/kg，1次/12h，静脉滴注；出生7d后，5万U/kg，1次/8h，静脉滴注，连续10d。方案2:普鲁卡因青霉素，5万U/kg，1次/d，肌肉注射，连续10d

5.2对妊娠合并梅*孕妇所分娩婴儿，体检无异常发现，婴儿血非梅*螺旋体抗体滴度≤4倍母血抗体滴度者对婴儿应进行有关梅*检测和评估的指证包括若母亲符合下列情况/p>

（1）患梅*而未经治疗或未恰当治疗者；（2）产前不到1个月时间内开始梅*治疗者；（3）妊娠期应用非青霉素疗法治疗者；（4）经抗梅*治疗后，非梅*螺旋体抗体滴度未获预期降低或升高者；（5）缺乏充分抗梅*治疗证据者。

对符合上述条件母亲分娩婴儿的检测包括:（1）脑脊液检查；（2）长骨X线检查；（3）血液常规检查。

上述检查诊断或高度怀疑先天梅*的患儿需要进行以下治疗:方案1:水剂青霉素，出生7d内，5万U/kg，1次/12h静脉滴注；出生7d后，5万U/kg，1次/8h，静脉滴注，连续10d。方案2:普鲁卡因青霉素，5万U/kg，1次/d，肌肉注射，连续10d。方案3:苄星青霉素，5万U/kg，肌肉注射，共1次。

5.3对妊娠合并梅*孕妇所分娩婴儿，体检无异常发现，婴儿血非梅*螺旋体抗体滴度≤4倍母血抗体滴度者若母亲符合下列情况/p>

（1）已经在分娩前1个月恰当治疗者；（2）经抗梅*治疗后，非梅*螺旋体性抗体滴度降低超过4倍或晚期潜伏梅*血非梅*螺旋体抗体滴度维持在低水平；（3）孕妇无梅*复发或再感染证据者。无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。

上述婴儿可选择以下治疗或单纯观察:苄星青霉素，5万U/kg，肌肉注射，共1次。

5.4对妊娠合并梅*孕妇所分娩婴儿，体检无异常发现，婴儿血非梅*螺旋体抗体滴度≤4倍母血抗体滴度者若母亲符合下列情况:（1）母亲在怀孕前得到恰当治疗；（2）孕期和产时非梅*螺旋体抗体滴度稳定地维持在低水平（ⅤDRL≤1:2；或RPR≤1:4）。无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗:苄星青霉素，5万U/kg，肌肉注射，共1次。

5.5较大婴儿或儿童梅*较大婴儿和儿童（年龄≥1月）梅*血清学试验阳性时，应回顾其母亲梅*血清学检查结果和记录以评估他们是否为先天性梅*。任何先天性梅*高危儿童均需接受前面检查和HiV感染检测。

检查项目:（1）脑脊液检查；（2）血常规检查；（3）根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。

如果没有临床症状和脑脊液VDRL阴性，可选择苄星青霉素，5万U/kg，肌肉注射，每周1次，共3次。如果怀疑或诊断先天梅*，选用水剂青霉素治疗，如下:水剂青霉素，5万U/kg，1次/4～6h，静脉滴注，连续10d，继以苄星青霉素，5万U/kg，肌肉注射，共1次。

5.6随访和疗效评价

所有血非梅*螺旋体抗体阳性的婴在生后每2～3个月进行严密追踪复查。未获感染者，则非梅*螺旋抗体滴度从3月龄应逐渐下降，至6月龄时应消失。

若发现其滴度在6～12月龄以后保持稳定或增高，则应对患婴重新检测估价（包括脑脊液检查），并彻底治疗，选择水剂青霉素，5万U/kg，1次/4～6h，静脉滴注，连续10d。

未获感染者，梅*螺旋体抗体也可能存在长达1年之久，若超过18个月仍然存在，则该婴儿应按先天梅*治疗。

已经证实脑脊液细胞数增高的婴儿，应每6个月复查1次，直至脑脊液细胞计数正常为止。脑脊液VDRL阳性或脑脊液指标化验异常应考虑存在需要治疗的神经梅*而不是其他疾病。