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TUhjnbcbe - 2023/11/6 21:25:00

小编有一个朋友因突发急性阑尾炎,去医院做了手术之后,病情有所好转,医院的病床上,他想起不久前给自己买了一份意外保险。这份保险除常规意外死亡/伤残保障外,还包括意外医疗和住院津贴。于是,他到保险公司申请赔偿,但遭到拒绝。

这位朋友实在是想不明白,自己是因为疾病住院,之前购买的保险也确实包含意外医疗责任,为什么理赔还会被拒?接下来小编给大家聊一聊哪些情况下保险理赔会被拒?

我们买保险,最关心的无非就是这2个问题:一是保险有没有买错;二是买的保险到底能不能赔?关于买保险被拒赔这件事,我们要明白一点,所有的拒赔都是有原因的,保险公司不会没有理由就拒赔,更不会通过拒赔来赚钱。其实保险拒赔都是有原因的,只有弄清楚被拒赔的原因,才能避开被拒赔的坑。

1、不在保障范围内

一份保险并不会什么都保。每份保险都有自己的保障范围,条款上都会写得很清楚,超过这个范围保险公司就不承担责任。比如,重大疾病保险,哪些疾病可以投保,保险条款会列明,只有发生了该条款上规定的疾病,保险公司才会给赔偿。如果所得的疾病保险条款并未提到,那肯定是拿不到理赔款。具体的保障内容,我们可以在条款里的“保险责任”一栏里查看。

开头小编所提到的那位朋友,他之所以会被保险公司拒赔,就是因为发生的事故不在保险的保障范围内。每份意外险的合同,都清楚写明了需要符合“外来的”、“突发的”、“非疾病的”和“非本意的”4个基本要素才叫意外。而阑尾炎明显属于疾病并不是意外,当然会被拒赔。

2、没有如实告知

为了控制风险,保险公司对被保险人会有一定的要求。像重疾险、医疗险和寿险,会对被保人的身体健康设置一定的门槛,对于承保风险太大的消费者,保险公司会直接拒绝他们的投保申请。

消费者在购买保险的时候,通常会被要求回答“健康告知”里的一些的问题。如果您没有健康通知中提到的条件,保险公司认为您是一个“标准体”,这意味着您可以直接购买保险。如果只是出现1条不符合的情况,保险公司会让你进入核保的流程。核保的话审核流程会比单独的健康告知复杂一些,保险公司需要通过你提交的一些资料来了解你的身体健康状况,以此来判定是否能承保。如果消费者在自身有疾病的情况下,隐瞒了病情,虽然也能成功投保,但是在申请理赔的时候,保险公司会派理赔员进行调查,如果调查出来发现之前有既往病史的话,那肯定就拒赔了!

至于意外保险,通常对被保险人的健康没有要求,但对职业有限制。一般情况下,保险公司会根据职业的风险程度,编成1~6个类别,编号越低,职业的风险程度就越低。其中,被分为1-2类的职业风险程度最低,如学生、教师等,这些职业出了事故后,意外险肯定是能理赔的。分类为5到6类的职业是高危职业。大多数意外险都不包括在内。只有个别意外险才专门保高危职业。如果你的职业是某种意外险不承保,但没有如实告知保险公司并坚持投保,那么在理赔时,也会遭到拒绝。

3、违背免责条款

一份保险保障什么不保什么,保险条款都会写得清清楚楚,保险公司不保的情况,在条款里的“责任免除”或“除外责任”中可以看到。像战争、暴乱、核爆炸等一般都不在意外事故范围内,保险公司肯定会拒赔;酒后驾车、吸*、故意犯罪等违法犯罪造成的事故,属于保险条款的免责范围内,保险也不会理赔。

前不久有个新闻是这样说的,一女子酒后驾驶玛莎拉蒂,造成了2死4伤,这种情况下假如说车主有保险的话,能获得理赔吗?当然不能,因为在很多保险中,酒后驾车都被纳入免责范围。不过,不同的保险免责条款会有一些区别,这个要具体看产品。

4、等待期内出险

健康险都会有一个等待期,如果是在等待期内出险,保险公司不承担任何的保险责任,保险公司之所以这样做其实也是为了防范风险,以免有些人钻了保险的空子,以此来获得高额的理赔金,这样对于那些买了保险很多年都不生病的人来说,未免有些不公平。不同保险的等待期不同,医疗险的等待期通常是30—60天,重疾险和寿险通常是60—天,意外险则没有等待期。

5、医保卡代刷

很多人不知道医保卡代刷,保险公司也会拒赔。医保卡卡实际上相当于我们的健康身份证。我们买什么药,治疗什么病,都能直接反映我们的健康状况。如果有人用我们的医保卡买药,这些都会默认我们自己的病。

如果医保卡被别人用过,那么保险公司自然会认为我们隐瞒了真实的健康状况。一旦被保险公司发现,投保的时候肯定会受到影响,即使你的身体没有任何问题,也会被保险公司拒赔。所以大家要记住,医保卡千万不要给别人代刷。

6、未达到理赔标准

除了上面提到的几点以外,还有一个不理赔的情况大家也不要忘记了,那就是未达到理赔标准。任何一份保险在合同中都会有明确的规定,哪些疾病能赔付那些不能合同上面都写得清清楚楚,消费者在拿到保单的时候一定要看清楚,如果发生的疾病达不到理赔的要求,自然拿不到理赔款。

写在最后

以上就是买了保险会被拒赔的主要原因了。说了这么多,大家不难发现,保险能不能赔以及什么情况下才能赔,都很清楚地写在保险条款里。因此,大家无论买什么保险,最好自己能看清楚条款的内容,避免“这也不赔、那也不赔”的情况发生。如果看完本文后,有不懂的地方,欢迎留言咨询小编。

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