怀孕5个月的王女士因为发热、咳嗽3天而就诊。恰值流感季节，究竟是流感还是合并肺炎，一时难以分辨。面对这样的情况，影像检查做还是不做？是做CT还是拍片？接诊的小李医生颇感纠结。
同样感到纠结的还有22岁的刘女士及其家人。因为，刘女士10天曾因腕部外伤而拍过1次X线片，事后才知道其当时已怀孕近1个月。X线会不会对胎儿有伤害？这个孩子还能不能要？也让刘女士一家感到非常焦虑和不安。
由于对X线电离危害根深蒂固的恐惧和认知不足等原因，不少患者和医务人员对于妊娠女性的影像学检查都有很多的担忧和疑问。除此之外，妊娠和哺乳期女性使用超声、磁共振成像（MRI）检查和造影剂等是否真的安全无害，也让很多人感到困惑和担心。
X线、辐射并没有想象中可怕
1.X线与辐射
X线是一种波长极短、能量很大的电磁波，其主要危害是可使机体组织产生电离效应。由于胚胎和胎儿对于X线暴露更为敏感，所以，人们对于妊娠女性的X线检查，有一种根深蒂固的恐惧和担忧。
据研究，胎儿暴露于X线的风险与其暴露时的胎龄和辐射剂量相关（表1）。对于发育早期的胚胎而言，非常高剂量（＞1Gy）的X线暴露可导致其死亡。此外，高剂量X线暴露还可能造成胎儿生长受限、小头畸形及智力障碍等。但在实际的诊断性成像过程中，即使多次X线检查也很少能达到可导致上述危害的阈值剂量（表2）。
表1X辐射危害与孕周及辐射剂量的关系图注：*数据主要来源于动物实验、日本原子弹爆炸幸存者研究结果，以及因医学原因而接受放射线治疗的人群（如子宫相关癌症的放疗）
基于原子弹爆炸幸存者的研究数据，孕8～15周时的X线暴露对于胎儿中枢神经的影响最大。虽然有意见认为，造成智力障碍的最小X线辐射阈值范围在60～mGy之间（1Gy=mg），但临床上有记录的此类患者最低暴露剂量都在mGy以上。
版美国妇产科医师学会（ACOG）《妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南》[1]（以下简称指南）认为，CT扫描也属于X线检查，如果存在明确的检查指征，无需刻意回避，但应仔细评估其风险/效益比。
CT检查的辐射暴露量因扫描层数、部位、曝光参数的不同而有明显差异（表2）。如CT盆腔测量的辐射剂量可高达50mGy，但使用低曝光扫描技术时可降至2.5mGy。因此，检查时需与技术人员充分沟通，在不影响检查效果的情况下，尽可能减少辐射剂量。此外，螺旋CT对胎儿的辐射剂量通常与传统CT相当。
表2常见放射学检查时的胎儿辐射剂量
2.X线造影剂的安全性
用于X线检查的口服造影剂并不被人体吸收，因此，不存在实际或理论上的损害风险。
CT扫描时常用的碘造影剂虽可通过胎盘进入胎儿循环或羊水，但动物研究表明其并无致畸或致突变效应。其对胎儿甲状腺的潜在不利影响，也没有在人类研究中得到证实。所以，其应用风险可能不大，但谨慎起见，指南仍然建议，仅在可以给胎儿或孕妇带来绝对影响治疗的诊断信息时，方可使用X线造影剂。
3.核医学成像的安全性
核医学成像的基本原理是利用放射性同位素所产生的示踪作用，确定器官的生理功能或功能障碍。这些同位素可以放射出α、β或γ射线，并产生类似于X线辐射的电离效应。
妊娠期核医学成像检查的胎儿暴露情况，取决于所采用放射性同位素的物理及生化特征。其中，采用最常用的99m锝进行肺通气灌注扫描时的胚胎或胎儿辐射暴露剂量小于5mGy，且所有事实也都支持，小于5mGy的99Tcm检查对于孕妇是安全无害的。
但放射性碘（I）可轻易穿过胎盘，且半衰期长达8天，可能会对胎儿甲状腺产生不良影响（尤其是在妊娠10～12周后使用时），因此，禁用于妊娠期女性。
4.结论
（1）除少数例外，诊断性X线拍片、CT，以及核医学成像检查所带来的辐射暴露远远低于对胎儿产生危害的剂量。如果有检查必要，不应拒绝或回避其使用。对于高于常规暴露剂量的罕见情况，需告知患者相关风险并针对胎儿结构异常和生长受限等，进行个性化的影像学产前检查和诊断。[2]
（2）考虑到着床前X线暴露的全和无效应，那些受精后2周内暴露于X线，且已怀孕成功的女性，无需过于担心其胎儿安全。
（3）宫内电离辐射暴露是否致癌仍不清楚，但目前认为其致癌风险可能极小。有研究显示，胎儿患白血病的自然概率是1/，而10～20mGy的胎儿X线暴露，仅可能使其白血病发病风险增加1.5～2.0倍。因此，不能仅仅因为孕妇接受了X线检查，就建议其终止妊娠。
（4）如果孕妇需要多次使用有电离辐射效应的影像学检查，谨慎的做法应该是咨询放射物理家，以计算胎儿将接受的总放射剂量，进而评估其危险/效益比，并决定后续处理。
超声检查的安全性
与X线及CT检查不同，至今尚无有关诊断性超声检查（包括多普勒超声检查）对胎儿造成不良影响的确切研究报告。曾有人担心超声检查时的超声热效应会对胎儿产生不良影响。但指南认为在限制超声换能器空间峰值时间平均声强＜mW/cm2的情况下，即使是进行产科超声检查（包括超声多普勒超声检查），其产生的热效应也并不增加胎儿或妊娠的风险。
然而，考虑到超声检查导致升温风险的潜在可能，指南仍建议医务工作者为患者提供超声检查时也需严格把握检查指征。
MRI检查的安全性
MRI检查的基本原理是利用人体内原子核在磁场内和外加射频磁场发生共振而产生影像的一种非电离辐射成像技术。孕妇无明确检查禁忌。
尽管对胎儿畸形、组织热损伤及听力损伤存在理论上的担忧，但基于现有数据，美国放射学会并没有针对孕妇或妊娠前三个月期间女性MRI检查的特别建议。
MRI检查有时需使用对比造影剂，如钆剂及超顺磁性氧化铁等。妊娠期钆剂的使用目前尚存争议。主要是担心水溶性钆剂可进入胎儿循环和羊水中，并产生*性或致畸性。
尽管唯一的一项前瞻性研究证实，26名在早期妊娠期间（妊娠前三个月）接受钆剂的患者，并未出现围产期或新生儿期的不良终点，但基于理论上的担忧和动物研究数据，指南仍建议，仅在益处明显超过其潜在风险时才可选用钆造影剂。
迄今为止，还没有动物或人体胎儿试验来评价超顺磁性氧化铁对比剂的安全性，也没有关于其在妊娠和哺乳期间应用的信息。因此，在需要使用造影剂时，目前推荐选用钆剂。
哺乳期女性使用影像检查的建议
1.外源性电离辐射（诊断性X线检查）对乳汁无影响，受检者不需终止哺乳。
2.放射性核素的化合物可以不同浓度及时期被分泌至乳汁中，同一化合物在乳汁中的分泌量也因人而异。由于有些核素分泌至乳汁后可产生有害影响，因此，哺乳期女性使用时，建议与母乳喂养和核医学专家共同商讨。
3.传统观念认为，哺乳期女性接受经静脉碘造影剂检查后应停止哺乳24小时。但碘造影剂为水溶性，乳汁中的分泌量少于1%，且婴儿通过胃肠道吸收的剂量也少于乳汁中的1%，所以，使用碘造影剂后无需停止哺乳。
4.钆造影剂排泄到乳汁中的量小于血管内使用剂量的0.04%，而后者只有不足1%的比例可能被婴儿胃肠道吸收。因此，使用钆造影剂后不需中断母乳喂养，目前也没有其损害婴儿健康的报告。
5.超声和MRI虽没有风险，但仍需谨慎使用，建议只用于解答临床相关问题或对患者有益时选用。
6.除少数例外，诊断性X拍片、CT扫描和核医学成像检查所带来的放射剂量远低于对胎儿产生危害的剂量。如果有必要将它们与超声或MRI结合应用，建议不要拒绝和回避。
7.应限制MRI检查中的轧造影剂使用，建议只在其可以显著提高诊断准确性或预期能改善孕妇及胎儿预后时选用。
8.使用钆对比造影剂后，不需要中断哺乳。
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妊娠和哺乳期：关于超声、X线、CT这些你需要知道年2月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南，以替代年9月发布的第号委员会意见。指南主要针对怀孕和妊娠期间进行超声、MRI、CT检查等提出了4条推荐意见：
1.超声和MRI虽没有风险，但仍需谨慎使用，建议只用于解答临床相关问题或对患者有益时使用。
2.除少数例外，诊断性X片、CT及核医学显像带来的放射剂量远低于对胎儿的危害剂量。如果有必要将它们和超声及MRI结合起来辅助诊断，建议不应该拒绝使用。
3.建议限制MRI中轧的使用，只有在极大程度帮助诊断或改善孕妇及胎儿预后时建议使用。
4.使用钆对比剂后，不需要中断哺乳。
超声
超声波是声波，而不是电离辐射，目前还没有报道表明诊断性超声包括多普勒超声，会对胎儿造成危害。美国FDA将超声探头的空间峰值-时间平均声压强度限制在mW/cm2，在这个强度下，理论上胎儿的温度升高可达2℃，但实际上胎儿任何一个解剖部位都持续升温是极不可能的。其中B超的升温效应风险最低，彩色多普勒超声和频谱多普勒超声风险更高些。
超声装置对于不同适应证有不同配置。但在产科中应用的超声装置，不会像非产科中的超声探头那样高的温度传递。即使是有最高潜在升温风险的彩色多普勒超声，应用在产科中的强度，并不会对妊娠造成危害。但是，考虑到潜在的风险，仍建议谨慎规范使用，避免滥用。
MRI
MRI相较超声及CT更具优势，能不依赖操作者，更客观有效观测更深层次的软组织，而且没有电离辐射。MRI和超声都适用于阑尾炎的诊断，但MRI不显影率更低。
虽然有人担心MRI会使胎儿致畸、组织加热及听力损伤，但目前没有证据表明会造成实际的损伤。关于致畸，尚无人体相关研究，动物试验表明不存在这个风险。组织加热和距离成正比，因此，子宫邻近的加热效应可以忽略不计。目前人体研究证实产前接受MRI不会对胎儿造成声损伤。考虑到目前的研究结果和致畸风险，美国放射学会认为，MRI在妊娠前3个月没有特殊要求。
增强MRI使用的对比剂有两类：钆对比剂和超顺磁氧化铁颗粒。钆对比剂可顺利通过血脑屏障，对神经系统尤其是肿瘤、脓肿及脱髓鞘有较好的显影效果。虽然钆对比剂可以帮助显示胎盘植入时界定组织边缘和侵袭程度，但无造影剂的MRI对于胎盘植入等大多数产科病例已足够提供有效诊断信息。
但孕期行增强MRI仍有争议。因为钆是水溶性的，可以通过胎盘屏障到达胎儿循环和羊水。游离的钆是有*的，故只能以螯合剂形式使用。动物实验表明钆的高剂量和重复给药有致畸性，推测可能是钆在这种情况下从螯合物中游离出来了。对人体而言，主要担忧在于无法明确钆对比剂在胎儿暴露的持续时间，因为胎儿会吞入带有钆的羊水，重新进入胎儿循环。钆在羊水中持续时间越长，与螯合剂的分离风险越高。
目前唯一一项相关前瞻性研究，纳入了26个在早孕期接受钆造影剂MRI操作的孕妇，未报道对围产儿及新生儿有不良影响。因此，基于现有的实验数据和理论上的担忧，钆对比剂应限制在明确了利大于弊时才予以应用。
关于超顺磁氧化铁颗粒，目前没有动物或人类的相关研究评价其在妊娠或哺乳期的安全性，因此建议孕妇如果需要行增强MRI，选择钆对比剂。
钆对比剂的水溶性，使其不会被排泄到乳汁中，第一个24小时内，排泄到乳汁中的钆对比剂小于血管内给药剂量的0.04%，在这个基础上，婴儿会从胃肠道吸收小于1%的量。理论上说乳汁内的游离轧都可能到达婴儿，但目前出现过损害婴儿的报道。因此，接受钆对比剂后，不需要中断哺乳。
X射线
电离辐射对胎儿的风险取决于暴露时的胎龄和射线剂量（参见表1）。在胚胎发生早期，接受极高剂量（超过1Gy）有致死风险，但临床上的X片远小于这些辐射剂量。高剂量辐射暴露的常见危害包括生长受限，小头畸形和智力残疾。基于原子弹幸存者的数据，电离辐射暴露对中枢神经系统危害最大的时期为孕8～15周，有研究表明，出现这样不良反应的最小阈值为60～mGy，临床上记录的造成严重智力损害的最低剂量为mGy。
表1.孕期对射线诱导畸形预后的影响及相应阈剂量
妊娠时期
结局
估算的阈剂量*
着床前
（孕0～2周）
胚胎死亡或毫无影响（全或无）
50～mGy胚胎器官形成期
（孕2～8周）
先天畸形（骨骼、眼睛、生殖器官）
生长受限
mGy
～mGy
孕8～15周重度智力残疾（高危）
智力缺损
小头畸形
60～mGy
每mGy，IQ下降25分
mGy
孕16～25周
重度智力残疾（低危）
～mGy*
*数据主要来源于动物实验，日本原子弹幸存者的研究统计结果和因为医学原因需要接受射线治疗的人群（如子宫相关癌症的放疗）
但临床上甚至是多个X线照射后也不会达到这个水平。目前没有出现过胎儿异常、生长受限或流产的风险在射线暴露低于50mGy的报道，而临床诊断程序都是小于50mGy暴露剂量的。在个别情况下，若孕妇射线暴露超过这个范围，应建议其对相关问题进行