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TUhjnbcbe - 2022/5/19 19:53:00
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  今年年底,我省医保按病种付费的病种数量不得少于种;到年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。


  急性阑尾炎、白内障、剖宫产、乳腺癌等百余种病种将实行按病种付费,患者确诊后就知道要花多少钱,超出病种付费标准的部分将由定点医疗机构自行承担。


  日前,省人社厅下发“关于开展城镇基本医疗保险按病种付费工作的指导意见”,给出了项建议开展按病种付费的病种,包括急性阑尾炎、腰椎间盘突出症、先天性心脏病、急性脑梗死、急性脑出血、白内障、剖宫产、乳腺癌、宫颈癌、胃癌等。


  各级定点医疗机构制定不同的病种付费标准,费用结算按照“结余留用、超支不补”的原则,对实际费用超出病种付费标准部分,由定点医疗机构自行承担。


  目前,我省各市的付费方式为多元复合式医保支付方式。为控制成本、合理收治患者、控制医疗费用不合理增长,今年起,将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到年底,按病种付费的病种数量不得少于种,扩大定点医疗机构实施范围,逐步提高按病种付费覆盖的参保人员比重。到年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。


  一、什么是按病种付费?


  按病种付费,是以患有某种特定疾病的参保人员诊疗期间(门急诊和住院)发生的医疗费用为计价单位,医保经医院按规定费用标准结算医疗费用的医保付费方式。


  按病种付费所支付的医疗费用,是一次完整的诊疗过程中,所发生的合理检查、护理、治疗、手术、药品、材料、床位等直接医疗费用,包括住院治疗和门诊治疗。


  例如急性阑尾炎,需要做阑尾切除术,如被纳入按病种付费的范围,在住院期间发生的费用有一定的标准,医保按照规定标准承担医疗费用,可以控制成本,避免医疗费用不合理增长。


  二、哪些疾病按病种付费?


  通常选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、易于按照一定标准进行费用结算的疾病开展按病种付费。确定具体病种,以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主,并逐步扩大病种范围。

  我省给出了建议开展按病种付费的病种,共项,包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆囊结石、乳腺癌、甲状腺癌、直肠息肉、胆管结石、肝硬化合并静脉曲张、胃癌、结肠癌、腰椎间盘突出症、颈椎病、股骨头坏死、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、先天性心脏病、支气管扩张、食管癌、肾结石、肾衰、急性脑梗死、动脉狭窄、急性脑出血、颅内恶性肿瘤、三叉神经痛、急性心肌梗死、计划性剖宫产、白内障、肺结核等。


  三、付费标准怎么确定?


  标准确定需要选取病种样本,要求各市利用医保大数据对病种进行全面梳理,随机从前3年病例中抽取不少于60%的病种量作为样本。


  为真实反映医疗费用,要把病例样本费用中的不合理检查、治疗、用药、非该病费用支出和不符合物价部门规定的收费扣除,根据抽取的病例样本平均费用,计算病种付费标准。


  对于不宜纳入支付标准范围内的除外项目(高值耗材或高值药品),也应明确医保支付方式和标准,可以定额、限额或按比例等方式支付。


  四、各级医疗机构付费标准一致吗?


  根据各级医疗机构的医疗服务水平和范围,制定不同级别医疗机构的病种付费标准,满足各层次参保人员自主选择医疗机构和医疗服务的需求。


  病种付费标准要在保证医疗质量的统一性和规范性前提下,基本保证相同等级医疗机构同病种费用的一致性。


  在符合病种质量控制标准的前提下,允许医疗机构采用先进的诊疗技术,缩短住院时间,降低费用。


  同时,各市要建立动态调整机制,根据医药价格变动等适时调整医保按病种支付标准。


  五、因并发症等原因造成费用过高怎么办?


  费用结算按照“结余留用、超支不补”的原则,根据合理住院人次和绩效考核情况向定点医疗机构拨付住院费用,引导医疗机构使用适宜技术,节约医疗费用。


  对实际费用超出病种付费标准部分,由定点医疗机构自行承担;对实际费用低于病种付费标准的结余部分,作为定点医疗机构的医务性收入。


  因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因,导致实际发生医疗费用明显偏离病种付费标准的病例,定点医疗机构可按规定程序退出按病种收费,仍按原收费方式结算。


  六、同一名称病种是否按统一标准付费?


  在按病种付费病种参考的列表中,每种疾病都对应着主要操作、住院病种适用范围说明等内容,由于治疗方法不同,即便是同一病种,可能对应的费用标准也会不同。

  如列表中乳腺癌就有两项,一个主要操作中写明为“乳腺肿物切除术”,对应住院病种适用范围说明为“适用单发或多发乳腺癌”;另一个同样为乳腺癌的病种,主要操作写着“乳腺癌根治术”,对应住院病种适用范围说明为“包括乳腺癌改良根治术、保乳乳腺癌根治术、腔镜下乳腺癌根治术及乳腺癌根治术同时重建手术”。


  因此,即便名称相同的病种,也可能因病症、治疗方法不同而标准不同。

按病种付费病种参考

(点击查看大图)

来源:辽宁日报

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