今年年底，我省医保按病种付费的病种数量不得少于种；到年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。
急性阑尾炎、白内障、剖宫产、乳腺癌等百余种病种将实行按病种付费，患者确诊后就知道要花多少钱，超出病种付费标准的部分将由定点医疗机构自行承担。
日前，省人社厅下发“关于开展城镇基本医疗保险按病种付费工作的指导意见”，给出了项建议开展按病种付费的病种，包括急性阑尾炎、腰椎间盘突出症、先天性心脏病、急性脑梗死、急性脑出血、白内障、剖宫产、乳腺癌、宫颈癌、胃癌等。
各级定点医疗机构制定不同的病种付费标准，费用结算按照“结余留用、超支不补”的原则，对实际费用超出病种付费标准部分，由定点医疗机构自行承担。
目前，我省各市的付费方式为多元复合式医保支付方式。为控制成本、合理收治患者、控制医疗费用不合理增长，今年起，将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到年底，按病种付费的病种数量不得少于种，扩大定点医疗机构实施范围，逐步提高按病种付费覆盖的参保人员比重。到年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
一、什么是按病种付费？
按病种付费，是以患有某种特定疾病的参保人员诊疗期间（门急诊和住院）发生的医疗费用为计价单位，医保经医院按规定费用标准结算医疗费用的医保付费方式。
按病种付费所支付的医疗费用，是一次完整的诊疗过程中，所发生的合理检查、护理、治疗、手术、药品、材料、床位等直接医疗费用，包括住院治疗和门诊治疗。
例如急性阑尾炎，需要做阑尾切除术，如被纳入按病种付费的范围，在住院期间发生的费用有一定的标准，医保按照规定标准承担医疗费用，可以控制成本，避免医疗费用不合理增长。
二、哪些疾病按病种付费？
通常选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、易于按照一定标准进行费用结算的疾病开展按病种付费。确定具体病种，以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，并逐步扩大病种范围。
我省给出了建议开展按病种付费的病种，共项，包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆囊结石、乳腺癌、甲状腺癌、直肠息肉、胆管结石、肝硬化合并静脉曲张、胃癌、结肠癌、腰椎间盘突出症、颈椎病、股骨头坏死、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、先天性心脏病、支气管扩张、食管癌、肾结石、肾衰、急性脑梗死、动脉狭窄、急性脑出血、颅内恶性肿瘤、三叉神经痛、急性心肌梗死、计划性剖宫产、白内障、肺结核等。
三、付费标准怎么确定？
标准确定需要选取病种样本，要求各市利用医保大数据对病种进行全面梳理，随机从前3年病例中抽取不少于60%的病种量作为样本。
为真实反映医疗费用，要把病例样本费用中的不合理检查、治疗、用药、非该病费用支出和不符合物价部门规定的收费扣除，根据抽取的病例样本平均费用，计算病种付费标准。
对于不宜纳入支付标准范围内的除外项目（高值耗材或高值药品），也应明确医保支付方式和标准，可以定额、限额或按比例等方式支付。
四、各级医疗机构付费标准一致吗？
根据各级医疗机构的医疗服务水平和范围，制定不同级别医疗机构的病种付费标准，满足各层次参保人员自主选择医疗机构和医疗服务的需求。
病种付费标准要在保证医疗质量的统一性和规范性前提下，基本保证相同等级医疗机构同病种费用的一致性。
在符合病种质量控制标准的前提下，允许医疗机构采用先进的诊疗技术，缩短住院时间，降低费用。
同时，各市要建立动态调整机制，根据医药价格变动等适时调整医保按病种支付标准。
五、因并发症等原因造成费用过高怎么办？
费用结算按照“结余留用、超支不补”的原则，根据合理住院人次和绩效考核情况向定点医疗机构拨付住院费用，引导医疗机构使用适宜技术，节约医疗费用。
对实际费用超出病种付费标准部分，由定点医疗机构自行承担；对实际费用低于病种付费标准的结余部分，作为定点医疗机构的医务性收入。
因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种付费标准的病例，定点医疗机构可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算。
六、同一名称病种是否按统一标准付费？
在按病种付费病种参考的列表中，每种疾病都对应着主要操作、住院病种适用范围说明等内容，由于治疗方法不同，即便是同一病种，可能对应的费用标准也会不同。
如列表中乳腺癌就有两项，一个主要操作中写明为“乳腺肿物切除术”，对应住院病种适用范围说明为“适用单发或多发乳腺癌”；另一个同样为乳腺癌的病种，主要操作写着“乳腺癌根治术”，对应住院病种适用范围说明为“包括乳腺癌改良根治术、保乳乳腺癌根治术、腔镜下乳腺癌根治术及乳腺癌根治术同时重建手术”。
因此，即便名称相同的病种，也可能因病症、治疗方法不同而标准不同。
按病种付费病种参考
（点击查看大图）
来源：辽宁日报
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